Что такое гормональная терапия в гинекологии

Автор

Содержание

Гормональная терапия – это применение гормонов с лечебными целями. Гормональная терапия применяется при нарушении функционирования эндокринной системы и связанных с ней патологическими состояниями. Здесь мы рассмотрим применение гормональной терапиии в практике акушера-гинеколога и в урологии.

Что такое гормоны

Гормоны это химические соединения, которые вырабатываются эндокринными железами в организме человека и служат для регуляции физиологических процессов. При помощи гормонов осуществляется регуляция жизненно важных функций: иммунитет, рост тканей, развитие половой системы, регуляция уровня сахара в крови, обмен веществ, состав электролитов крови, артериальное давление, температура тела и так далее. Таким образом гормоны регулируют все параметры нормальной жизнедеятельности человека.

Гормоны вырабатываются в специальных железах. Общая регуляция уровня гормонов происходит в головном мозге: в гипоталамусе и гипофизе. Гипоталамус регулирует работу гипофиза. Гипофиз регулирует работу периферических отделов эндокринной системы. Регуляция уровня гормонов может осуществляться путем положительной и отрицательной обратной связи. В гипофизе есть клетки, которые образуют рецепторы. Рецепторы гипофиза – это своеобразные датчики уровня гормонов, циркулирующих в крови. Если уровень какого–либо гормона повышается, в гипофизе рецептор дает сигнал к зоне, в которой сразу стимулируется выработка соответствующих гормонов. Этот механизм связи называется положительной обратной связью. Если наоборот, при повышении уровня гормона в гипофизе наступает торможение выработки соответствующего гормона, этот механизм называется отрицательной обратной связью. Также имеет значение продолжительность воздействия гормона на рецептор.

Гормон осуществляет свое действие на орган–мишень путем связи со специальной зоной, называемой рецептором. Рецептор это участок клетки, своеобразный замок, ключом от которого служит гормон. Гормно поворачивает «ключ» — рецептор и запускается определенная биологическая реакция.

Какие бывают гормоны

Гормоны можно разделить на две группы: одна группа осуществляет регуляцию деятельности органов. Другая группа осуществляет контроль этой регуляции. В медицинской практике используются и те и другие группы или их сочетания.

Применение гормональной терапии в акушерстве и гинекологии

Акушерство и гинекология одна из самых больших областей, в которой широко используется гормональная терапия. Многие пациенты отрицательно настраиваются только услышав слово «гормональная терапия». На самом деле гормоны назначаются только в тех случаях, когда происходят нарушения в гормональном фоне женского организма. Чаще всего гормональная терапия носит заместительный характер. Заместительная гормональная терапия компенсирует недостаток гормонов при таких состояниях, как например задержка полового развития, бесплодие, климакс.

В некоторых случаях, как например при назначении противозачаточных средств, гормоны применяются в микродозах. Микродозы гормонов практически не оказывают воздействия на органы мишени, но влияют на гормональную регуляцию менструального цикла.

Наиболее часто гормоны применяются при лечении бесплодия. Существуют специальные схемы назначения гормонов для достижения овуляции и поддержки последующей имплантации эмбриона. Также гормоны могут применяться при беременности для профилактики выкидыша.

В некоторых случаях применяют препараты, не являющиеся гормонами, но влияющие на регуляцию выработки гормонов гипофизом. В качестве примера можно привести препарат бромокриптин, который используют для остановки лактации.

При беременности иногда возникает необходимость в заместительной гормональной терапии недостаточности щитовидной железы.

Применение гормональной терапии у мужчин

Как и у женщин, заместительная гормональная терапия у мужчин назначается при задержке полового развития, для стимуляции сперматогенеза при аномалиях спермограммы, при импотенции.

При онкологических заболеваниях предстательной железы применяются препараты, которые блокируют действие тестостерона – мужского полового гормона.

Побочные действия при гормональной терапии

Конечно, лечение гормонами может вызывать развитие побочных эффектов. Для того, чтобы рационально подойти к назначению гормонов, врач взвешивает возможную пользу от назначения этих препаратов с потенциальным вредом, который может быть нанесен при использовании гормонов. В целом, назначение гормонов всегда является обдуманным шагом, который в любом случае идет на пользу пациенту.

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЧТО ТАКОЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ?

Климактерий (от греч. climacter — ступень лестницы) — это физиологический период, в течение которого на фоне общих возрастных изменений в организме женщины преобладают инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением сначала детородной, а затем и менструальной функций.

Рис. 1. Место климактерического периода
в жизненном цикле женщины

Рис. 2. Продолжительность жизни женщины
в состоянии эстрогенного дефицита

Рис. 3. Структурные формулы эстрогенов

Рис. 4. Изменение уровня секреции суммарных эстрогенов
и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
и время наступления менопаузы

Рис. 5. Колебания уровня 17-β-эстрадиола
в плазме периферической крови
в климактерическом периоде

Рис. 6. Симптомы эстрогенного дефицита и возраст женщины:
пунктир — продолжительность латетного периода,
сплошная линия — период выраженных клинических проявлений

На фоне климактерических изменений менструальной функции установление срока менопаузы возможно только ретроспективно — по истечении одного года после последнего менструально-подобного кровотечения (Рис.1).

Как известно, старение организма является генетически запрограммированным процессом. Между тем, на протяжении последнего полуторавекового периода времени существенно изменилась продолжительность жизни женщины после наступления менопаузы (Рис.2). К концу XX столетия женщины проводят в состоянии эстрогенного дефицита почти треть своей жизни, что обуславливает возрастание значимости медицинских и социальных проблем этой возрастной группы населения для общества.

В яичниках женщин репродуктивного возраста секретируются все три вида эстрогенных гормонов — эстрон, 17-β-эстрадиол и эстриол (Рис.3). Несмотря на определенное структурное сходство, степень выраженности их сродства к специфическим рецепторным белкам в органах-мишенях различна, также как и реализация центральных и периферических эффектов в организме женщины. Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) образования ФСГ в гипофизе (Рис.4).

Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17-β-эстрадиол. Снижение его секреции в яичниках начинается приблизительно за 5 лет до прекращения менструаций и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений (Рис.5).

Основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке в постменопаузе, является эстрон.

В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ — приблизительно в 3 раза, и, после дальнейшего повышения, происходит постепенное снижение уровня гонадотропинов. Спустя 30 лет после менопаузы его содержание соответствует 40-50% от максимальных значений постменопаузального периода, но превышает уровень репродуктивного возраста.

После угнетения функции яичников и прекращения продукции 17-β-эстрадиола основным источником образования эстрона становится периферическая конверсия андростендиона, образующегося в коре надпочечников и ткани яичников. Два эндогенных фактора могут способствовать повышению образования эстрона: это повышенная секреция его предшественников и/или усиление периферической их конверсии в связи с заболеваниями печени, ожирением, гипертекозом и опухолями стромы яичников.

К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений эстрогенного дефицита, оказывающих значительное влияние на качество жизни женщин пери- и постменопаузального возраста и объединяемых в понятие о т.н. менопаузальном синдроме, относятся вегето-невротические проявления (климактерический синдром), урогенитальные нарушения, дистрофические изменения кожи, высокий риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, остеопороз, психологические нарушения.

Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем подчинены определенной хронологической закономерности в последовательности их проявления (Рис.6).

Защитный и лечебный эффект гормональных препаратов при перечисленных клинических проявлениях менопаузального синдрома послужил основанием для введения в клиническую практику заместительной гормональной терапии, стратегия которой зависит от степени риска и характера системных нарушений.

Приведенный в конце этого раздела перечень созданных для заместительной гормональной терапии лекарственных соединений позволяет ориентироваться в химической структуре эстрогенов и прогестинов и выбрать необходимые компоненты и дозовые режимы соответственно планируемому по продолжительности курсу лечения.

Выбору способа лечения могут помочь также и представления о пути обменных превращении эстрогенных гормонов как основного лечебного фактора в зависимости от способа введения препарата. После перорального приема гормоны поступают в портальный кровоток и после прохождения через печень — в систему общего кровообращения. При чрескожном же пути введения распределение препарата в общем кровотоке предшествует метаболическим его превращениям в печени (Рис.7).

Соответственно особенностям обменных превращений при разных способах введения гормональных препаратов различается и биодоступность последних, которая высока при чрескожном пути введения и относительно низка при пероральном приеме.

Принципы заместительной гормональной терапии в перименопаузальном периоде основываются на последовательном назначении эстрогенов и прогестинов в циклическом режиме для облегчения климактерических симптомов и поддержания регулярных циклов.

После менопаузы желательно избежать менструальноподобных выделений; целью лечения в этом периоде является устранение симптомов климактерического синдрома, улучшение качества жизни в физическом и психическом отношении и предупреждение развития остеопороза и ишемической болезни сердца. В связи с этим в постменопаузальном периоде предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме.

При выраженных признаках старения урогенитальной системы средством выбора являются эстрогены, обладающие специфической кольпо- и уротропной активностью — эстриол и его аналоги. При назначении заместительной гормональной терапии пациенткам с локальными урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального функционального состояния гормонзависимых тканей урогенитальной системы и стимуляции механизмов естественной биологической защиты в нижних отделах мочеполовой системы.

Стратегия заместительной гормональной терапии предусматривает выбор наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима с учетом настоятельной необходимости предупреждения пролиферативного воздействия «на эндометрий и молочные железы путем непременного использования прогестинов в циклическом или непрерывном режиме.

Длительность курса заместительной гормональной терапии (ЗГТ) вариабельна и зависит от времени развития и характера клинических проявлений менопаузального симптомокомплекса. Непродолжительные курсы ЗГТ с положительным эффектом могут быть использованы у женщин с приливами жара, психологическими нарушениями, диспареунией, при нарушениях мочеиспускания.

При выраженных системных нарушениях и в целях предупреждения их развития у женщин в группах риска продолжительность ЗГТ составляет обычно 6-8 лет. В этих условиях осуществляется защитный эффект эстрогенов в части благоприятного влияния на липидный спектр крови и толерантность к глюкозе. Предотвращается развитие атеросклероза, и риск развития нарушений со стороны сердечнососудистой системы снижается с 65 до 33%.

При использовании чрескожной системы благоприятные сдвиги в липидном спектре крови наступают после б месяцев лечения; одновременно снижается АД и уменьшается риск развития остеопороза; отсутствуют изменения со стороны свертывания крови.

При проведении заместительной гормональной терапии могут быть использованы различные лекарственные соединения, различные пути введения и дозовые режимы. В связи с необходимостью реализации защитного эффекта прогестагенов по отношению к гормонозависимым структурам на фоне применения эстрогенных гормонов все чаще применяются комбинированные препараты.

До настоящего времени наибольшее распространение получил прием внутрь таблетированных форм комбинированных препаратов, созданных на основе ежедневного приема эстрогенов с включением прогестагенов на вторую половину каждого лечебного цикла (двухфазные или трехфазные препараты).

Общая информация

Гормоны – это активные вещества, которые участвуют во всех физиологических процессах. Они вырабатываются железами внутренней секреции и координируют различные процессы: рост, размножение, метаболизм и так далее.

Гормонотерапия – это использование гормонов и их искусственных аналогов в терапевтических целях.

Производство гормонов в организме осуществляется по принципу недостатка: если в крови их уровень ниже нормы, соответствующая железа начинает активнее их вырабатывать. Таким образом, если какого-либо гормона не хватает – это говорит о снижении работоспособности вырабатывающей его железы, если же гормона слишком много – значит, орган работает слишком активно.

Первая попытка гормонотерапии (лечения гормонами) была осуществлена в конце восемнадцатого столетия, когда английский доктор лечил женщин с раком груди методом удаления яичников. То есть, прекращал выработку гормона эстрогена, и, тем самым, останавливал рост опухоли.

В пятидесятых годах двадцатого века метод эндокринной терапии начал очень активно развиваться. В основном, это были операции по удалению гипофиза и надпочечников, и дальнейшее лечение гормональными препаратами. Подобные операции очень сложны, поэтому не получили должного распространения. Сегодня хирургические способы гормональной терапии, практически, отошли в историю.
Далее развитие этой отрасли медицины было направлено по пути применения препаратов на основе гормонов.

Виды гормонотерапии

Существует три вида лечения:

  • Заместительная,
  • Стимулирующая,
  • Тормозящая.

Заместительная терапия осуществляется при заболеваниях эндокринных желез, которые протекают с частичным или полным торможением работы эндокринной железы.
Пациент принимает лекарства, содержащие сам гормон или его синтетический аналог. Данный вид лечения дает результат только до тех пор, пока гормон поступает в организм извне, так как лечение не воздействует на первоисточник заболевания. Поэтому, чаще всего, пациент принимает препараты на протяжении всей жизни. В качестве примера можно привести прием инсулина при диабете, гормонов щитовидной железы при гипотиреозе. Все дозировки подбирает врач, учитывая состояние пациента. Режим приема препаратов должен максимально совпадать с физиологическими процессами в организме.

Стимулирующее лечение назначают в том случае, когда нужно активизировать работу эндокринной железы, а так же, когда нужно определить ее возможности. Для этого применяют нейрогормоны гипоталамуса и передней доли гипофиза. Этот вид лечения обычно недолговременен. В некоторых случаях лекарства принимаются прерывистыми курсами для активизации работы надпочечников.

Тормозящий вид лечения (блокирующий) назначают в том случае, когда какая-либо эндокринная железа слишком активна, а также для терапии некоторых видов новообразований. В таких случаях либо вводят гормон – антагонист избыточного гормона, либо вещество, тормозящее работу слишком активной железы. Данный вид терапии, обычно, используют в комплексе с облучением или хирургическим вмешательством, так как самостоятельно он не очень эффективен.
Вид терапии выбирается в зависимости от того, нужно ли уменьшить количество гормона в организме или увеличить.
Данный вид лечения применяется в эндокринологии, урологии, андрологии, гинекологии, онкологии.

Гормонотерапия у детей

Данный вид лечения требует от врачей особой квалификации, так как использование даже самого «легкого» гормонального средства обязательно снижает активность железы, выделяющей его. При этом нужно понимать, что окончательно эндокринные железы развиваются лишь к двадцатипятилетнему возрасту. Поэтому неумелое использование гормонов может нарушить естественный процесс становления эндокринной системы.

Детям прописывают гормональные препараты только по особым случаям и такие, которые быстро разрушаются в организме (преднизолон, гидрокортизон). Давать лекарство, содержащее гормоны, малышу лучше во время (или перед) завтраком.
Очень аккуратно назначают малышам инсулиновые препараты. Наличие глюкозы в моче не обязательно указывает на сахарный диабет. Существует множество заболеваний, которые похожи по своим проявлениям на сахарный диабет, однако далеко не все они связаны с нехваткой инсулина. Обычно, при лечении таких заболеваний в больницах не применяют гормональные средства.

После инфекционных заболеваний и при нарушении работы эндокринных желез в некоторых случаях малышам назначают анаболические стероиды, но их категорически нельзя использовать при недугах инфекционно-аллергического характера (например, коллагенозах, гломерулонефрите).
Любые гормональные средства малышам можно давать только после консультации эндокринолога и в строгом соответствии с прописанной дозировкой.
Во время курса лечения нужно тщательно наблюдать за состоянием малыша, весом его тела, работой пищеварительной системы.
Если назначается преднизолон, нужно периодически проверять количество кальция и сахара в крови, следить за тем, чтобы у ребенка не увеличился волосяной покров на теле, не поднялось давление, не появились признаки снижения функции надпочечников.

Заместительная терапия при климаксе

В период менопаузы организм женщины вырабатывает не только меньше женского полового гормона – эстрогена, но и более слабую его форму – эстрон. Благодаря введению заместительной терапии, в организме нормализуется уровень женского полового гормона, что благотворно влияет на состояние организма.

Плюсы:

  • Активизируется работа головного мозга,
  • Нормализуется сон,
  • Нормализуется кровяное давление,
  • Нормализуется сердечный ритм,
  • Укрепляются коллагеновые волокна в сосудах, хрящах, коже,
  • Предупреждается атеросклероз (увеличивается количество липопротеинов высокой плотности – полезного холестерина),
  • Уменьшается вероятность инфаркта, сердечных приступов, снижается вероятность смерти от коронарных болезней наполовину,
  • Уменьшается вероятность инсульта на 50%,
  • На 50% снижается вероятность переломов вследствие остеопороза,
  • Устраняются такие симптомы климакса как сухость влагалища, зуд вульвы, атрофия слизистой влагалища, нарушение мочеиспускания,
  • Регулируется работа щитовидной железы,
  • Не увеличивается масса тела под действием тестостеронов.

Противопоказания:

  • Рак матки или молочной железы,
  • Тяжелые формы сахарного диабета,
  • Нарушение работы печени,
  • Влагалищное кровотечение неясного характера.

Большой выбор препаратов для заместительной терапии, а также современные диагностические методы дают возможность подобрать для каждой представительницы прекрасного пола индивидуальный курс лечения. В таких препаратах очень мало гормонов, что уменьшает вероятность появления побочных эффектов.

Перед тем как назначить прием препаратов, врач направит на обследование, выявляющее общие заболевания, течение которых может усугубиться при приеме гормонов. Нужно будет пойти на прием гинеколога, сделать ультразвуковое обследование органов малого таза, сдать анализ на онкоцитологию, исследовать состояние груди, проверить давление, вес тела, сдать кровь на холестерин и общий анализ, на сахар, а также анализ мочи.
Во время курса заместительной терапии нужно ежегодно проходить обследования у врача и ультразвуковой контроль.

Заместительная терапия в гинекологии

Показания:

  • Климактерический период,
  • Ранее истощение яичников,
  • Бесплодие,
  • Гипогонадотропная аменорея,
  • Дисгенезия гонад,
  • Нормализация состояния эндометрия после операций или при хронической форме эндометрита,
  • Медикаментозная менопауза.

При терапии женщин с бесплодием гормонотерапия назначается в ходе стимуляции овуляции, в ходе экстракорпорального оплодотворения, при использовании донорских ооцитов.

Стероидные гормоны используются в лечении потому, что они влияют на многие внутренние органы. Их нехватка отрицательно сказывается на состоянии жировой клетчатки, печени, дермы, костей, пищеварительной системы, органов воспроизводства, сосудов, головного мозга.

Гормональные препараты последних поколений, практически, один к одному имитируют натуральные, их концентрацию в крови. В лечении используются маленькие дозировки половых гормонов, которые не нарушают овуляцию и не имеют противозачаточного действия.
Использование гормонов при лечении бесплодия сводится к тому, что при естественной нехватке гормонов в организме пациентки, с помощью искусственных их аналогов создаются условия, максимально приближенные к нормальным. Благодаря этому, осуществляется оплодотворение и вынашивание плода. При назначении дозировок препаратов одним из важнейших показателей является состояние эндометрия.

При аменорее и ранней менопаузе прием гормональных препаратов осуществляется циклами. Лечение продолжается вплоть до возраста наступления нормальной менопаузы. Если женщина хочет детей, прием гормонов не прерывается, так как он помогает нормализовать состояние эндометрия.

При миоме матки или эндометриозе курс гормонотерапии составляет от трех до шести месяцев. Назначаются препараты, тормозящие выработку гонадотропного гормона гипофизом. Во время лечения пациентка испытывает состояние, подобное менопаузе. Но это временное явление, которое проходит самостоятельно. Чтобы уменьшить проявление медикаментозной менопаузы назначаются женские половые гормоны.

Препараты заместительной терапии

Но, иногда, провоцируют торможение жидкости в тканях, нагрубание груди и мигрени. К тому же, нужно постоянно держать под контролем прием препарата. Одна забытая таблетка провоцирует маточное кровотечение.

Заменить таблетки можно гелем, который следует тщательно втирать в нижнюю часть спины. Это тоже очень удобный метод, дающий хорошие результаты. Аналогично действует и гормональный пластырь, но он менее удобен и вызывает у женщин больше нареканий. Конструкция пластыря такова, что в нем содержится маленький баллончик с эстрогеном, постепенно впитывающимся кожей. Использование пластыря называется чрескожной заместительной терапией. Этот метод не оказывает вредного влияния на печень, гормоны сразу попадают в кровь.

Отрицательные моменты: там, где приклеен пластырь, может развиться воспаление, зуд и гиперемия. Особенно часто подобные явления наблюдаются в жаркое время года. Существует вероятность и отлипания пластыря.

Еще один метод – подкожная заместительная терапия. Каждые 6 месяцев под кожу вставляется микроампула, в которой находится определенное количество эстрогена. Он постепенно всасывается в кровь. Такой способ хорош лишь для тех, у кого ампутирована матка. Остальным придется дополнять эстроген приемом прогестагенов.

В возрасте после 60 лет никакие общие препараты эстрогена уже не назначают. Но можно использовать местную заместительную гормонотерапию – кремы, свечи, в которых присутствует слабая форма эстрогена. Такие препараты снимают неприятные ощущения сухости влагалища, предупреждают недержание мочи, нормализуют сексуальные отношения.

Препараты, содержащие конъюгированные эквин-эстрогены:

  • Премарин (производство США) суточная дозировка от 0,625 до 1,25 мг. Препарат принимают 21 день, после чего делают перерыв на 7 дней.
  • Гормоплекс (производство Югославия) содержат комбинацию эквилина сульфатов и конъюгированных эстрогенов. Принимается по 1,25 мг на протяжении 20 или 29 суток с промежутком в неделю,
  • Эстрофеминал (производство Германия) – принимается по 0,6 или 1,25 мг три недели с промежутком неделю.

Эстрогены естественного происхождения также используются в подобных препаратах, которые могут быть для орального использования или для инъекций. Достаточно широко представлены средства, включающие комбинацию эстрогена с прогестином. Такие лекарства могут быть 1-фазные, 2-фазные и 3-фазные.

2-фазные гормональные препараты для заместительной терапии:

  • Дивина (производство Финляндии) включает три вида пилюль в упаковке, содержащие разную комбинацию разных гормонов. Принимать следует по одной таблетке в сутки до окончания пачки, после чего отдых на неделю,
  • Климонорм (производство Германия),
  • Климен (производство Германия),
  • Цикло-прогинова (производство Германия),
  • Фемостон (производство Германия) содержит в отличие от предыдущих препаратов 28 драже в упаковке. Данное средство не только облегчает течение климакса, но и снижает вероятность остеопороза. Он достаточно эффективно регулирует обмен жиров (сильнее, чем подобные ему препараты). Поэтому лучше борется с атеросклерозом, иными недугами сердца и сосудов. Кроме этого, Фемостон никаким образом не изменяет метаболизм углеводов, не провоцирует образование тромбов при достаточно долговременном лечении. Улучшает состояние эндометрия, снижает проявления климакса и нормализует качество жизни. Этот препарат можно считать препаратом первого выбора для заместительной терапии для женщин, страдающих недугами сердца и сосудов.
  • Дивитрен (производство Финляндия) – пачка содержит 91 таблетку. Пить эти таблетки нужно без перерыва. Таким образом, кровотечение наподобие менструации может быть лишь один раз в 3 месяца.

Трехфазные препараты для заместительной гормонотерапии включают комбинацию норэтистерона и эстрадиола, помогающую женщинам не страдать от признаков климакса (усиленное потоотделение и приливы):

  • Трисеквенс,
  • Трисеквенс Форте.

Оба препарата производятся в Дании.

Препараты 1-фазные обычно назначаются в постменопаузальный период, через 12 месяцев после начала менопаузы.
Пить их следует постоянно.

  • Клиогест (производство Дания) – содержит 28 драже в пачке. Уменьшает количество холестерина в крови на 20%, предупреждает развитие остеопороза,
  • Ливиал (производство Голландия),
  • Прогинова (производство Германия),
  • Эстрофем (производство Дания),
  • Эстрофем Форте.

Подкожные, накожные, внутримышечные препараты не перерабатываются печенью, поэтому они содержат меньше гормонов.

  • Гинодиан депо – инъекция делается раз в месяц,
  • Эстрадерм – пластырь,
  • Климара – пластырь,
  • Менорест – пластырь,
  • Эстрогель – гель для обработки кожи,
  • Дивигель – гель для накожного нанесения.

Связь заместительной терапии и раковых опухолей

Существует мнение, что заместительная гормонотерапия может увеличивать вероятность развития злокачественных опухолей. Это во многих случаях отпугивает пациенток и врачей от использования данного метода.
В статистике раковых заболеваний рак органов воспроизводства составляет около 40%. Чаще всего он обнаруживается у женщин от 60 до 69 лет.

Достаточно длительное время врачи связывали развитие рака молочной железы только с увеличенным производством женских половых гормонов. Действительно, это заболевание чаще обнаруживается у нерожавших или рожавших поздно женщин, с поздней менопаузой или ранним наступлением первой менструации.
Несмотря на множество публикаций на эту тему, нет ни одного действительно убедительного исследования, доказывающего канцерогенное действие эстрогена.

Согласно исследованиям зарубежных ученых, заместительная гормональная терапия в климактерический период длительностью до пяти лет не повышает вероятность развития рака молочной железы. Риск 1,31% появляется у женщин, принимающих препараты дольше пяти лет. Не имеет значения, какую именно форму эстрогена принимает женщина.

У женщин, принимающих заместительную терапию, чаще развиваются некрупные опухоли, не дающие метастазы.
Более того, использование заместительной терапии у женщин, излечившихся от рака молочной железы, значительно облегчают течение климакса, не увеличивая вероятность возврата заболевания.

Рак эндометрия развивается на 1,5% чаще у пациенток, принимающих заместительную терапию меньше года и на 10% чаще у пациенток, принимающих препараты дольше десяти лет. По окончании гормонального лечения вероятность рака эндометрия возвращается к возрастным средним показателям. Интересно то, что у пациенток, принимавших гормональное лечение, рак эндометрия менее агрессивный и смерть от него наступает реже, чем у женщин, не получавших заместительную терапию.
Развитие рака яичников никаким образом не связано с приемом гормональных препаратов.
Рак шейки матки никак не связан с приемом гормональных препаратов. Толчком для его развития является присутствие вируса папилломы человека в организме.
Среди женщин, принимающих заместительную терапию, на 40% уменьшается вероятность развития рака кишечника. Эти данные вполне достоверны и подтверждены множеством исследований.

Заместительная терапия у мужчин

Среди всех андрологических заболеваний почти 60% занимают болезни, связанные с нарушением работы эндокринных желез и нехваткой тестостерона.

Показания:

  • Мужское бесплодие,
  • Эректильная дисфункция,
  • Эндокринопатия,
  • Синдром частичного прогрессирующего дефицита половых гормонов (или климакс).

В таких случаях основным медикаментозным средством лечения является искусственно созданный аналог гормона, принимаемый в качестве заместительной или стимулирующей гормонотерапии. Начинают терапию в том случае, если уровень естественного гормона в крови падает ниже нормы (12 наномоль на литр). Принимают препараты до тех пор, пока уровень гормона не нормализуется.
Хотя лечение это поддерживает основные физиологические процессы и очень эффективно, многие мужчины боятся принимать гормональные препараты. Современные врачи имеют очень хорошее представление о том, каким образом действует в организме синтетический аналог тестостерона, поэтому опасения являются беспочвенными.

Согласно данным многочисленных исследований, проведенных в клинических условиях, при патозооспермии улучшения показателей спермы получены у 38% больных. Сексуальная функция нормализовалась у 69% пациентов.
При этом, практически, не наблюдаются побочные эффекты при данном лечении.
Очень важно, чтобы препараты андрогенов назначались только тем пациентам, которым они действительно необходимы.

Терапия при раке простаты

Тестостерон является главным веществом, под действием которого увеличивается размер предстательной железы. Одновременно с ростом здоровых клеток, тестостерон подстегивает и рост мутировавших клеток (злокачественных). В ходе гормонотерапии рака простаты следует снизить влияние гормона на ткань простаты или уменьшить продукцию этого гормона.
Используется этот метод при терапии запущенных форм рака простаты, а также при подготовке к локальной терапии и после нее.
Но не все раковые клетки являются гормонозависимыми. Поэтому такое лечение может быть недейственным. Чем активнее растут и делятся пораженные клетки, тем меньшее действие оказывает лечение.
В связи с этим, гормональное лечение не используется в качестве единственного способа терапии рака предстательной железы, и сам по себе не излечивает заболевание. Однако, это необходимый этап лечения.

Методы гормонального лечения, используемые при раке простаты

Орхиэктомия – удаление семенников. В этих железах вырабатывается 9 всего объема тестостерона. Поэтому он эффективно используется уже почти 80 лет. Однако, удаление является необратимым. В связи с чем, мало кто высказывает желание лечиться таким способом, если есть другие возможности. Если же рак не гормонозависим (около 20% случаев), подобная кастрация является бесполезной.

Использование агонистов лютеин-рилизинг-гормона. Под действием таких препаратов уменьшается выработка гипофизом лютеинизирующего гормона, необходимого для производства тестостерона.
Препараты, действующие по данной схеме: трелстар, золадекс, люпрон.

Использование антиандрогенов. Эти препараты подавляют активность тестостерона в отношении тканей предстательной железы.
К ним относятся: нилутамид, бикалутамид, флутамид. Нередко их сочетают с предыдущими препаратами для снижения побочных эффектов терапии.

Использование эстрогенов – помогает в 75% случаев, недорого, поэтому широко распространено. Однако подобное лечение вызывает множество побочных эффектов (тромбы, инфаркт, болезни печени, нарушение пищеварения, увеличение давления, отёки).
Любые виды гормонального лечения сегодня используются в основном при поздних стадиях заболевания, когда опухоль дала обширные метастазы.

Циклическая терапия

Методы циклической гормонотерапии назначаются для нормализации менструального цикла при аменорее или дисменорее, при бесплодии, а также во время менопаузы.

При бесплодии, если прогестероновая проба дала отрицательный результат, используется особый тест с помощью циклической гормональной терапии. Пациентка получает на протяжении полутора недель ежедневные дозировки эстрогена, до тех пор пока цервикальное число в анализе не достигнет 10. После чего начинается применение гормональных препаратов на основе гестагенов. Если после такого лечения у женщины начинаются менструальноподобные кровотечения, это указывает на нормальную реакцию рецепторов слизистой оболочки матки на введение гормонов. Кровотечение тормозит избыточное развитие слизистой оболочки, что нередко приводит к онкологическим заболеваниям.
Если же кровотечения нет, это говорит о закрытии канала шейки матки, либо указывает на обширные патологии эндометрия.

При миоме матки

Гормонотерапия является одним из самых щадящих способов терапии миомы, но, одновременно, и самым малодейственным.
Цель терапии при миоме – это уменьшение производства эстрадиола яичниками, так как механизмы развития миомы еще недостаточно изучены.
Использование гормонов позволяет уменьшить объем опухоли, снизить проявления заболевания, затормозить ее увеличение. Невозможно только с помощью гормонов полностью избавиться от опухоли.

Показания:

  • Опухоль диаметром до 13 недели вынашивания плода, без кровянистых выделений,
  • Отсутствие каких-либо симптомов или их малое проявление,
  • Нарушение менструального цикла, не сопровождающееся анемией. В качестве подготовки к операции.

Противопоказания:

  • Миома находится под слизистой оболочкой,
  • Она быстро увеличивается,
  • Есть кровотечение,
  • Миома на фоне беременности,
  • Тяжелые общие заболевания: нарушение работы печени, гипертония, тромбы, диабет, ревматизм, отосклероз.

В качестве лечения используются препараты, содержащие гестагены или прогестагены, антипрогестины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антигонадотропины.
Препараты используются в виде спреев или уколов. Иногда, спустя определенное время после завершения терапии, новообразование может опять увеличиться.

Побочные эффекты лечения:

  • Активизация потовых желез,
  • Приливы крови к лицу,
  • Иссушение слизистой вульвы,
  • Мигренеподобные боли,
  • Эмоциональная нестабильность,
  • Остеопороз.

Гормонотерапия раковых опухолей никогда не используется самостоятельно, обычно она комбинируется с химиотерапией, оперативным лечением или радиотерапией.

Опухоли делятся на три группы:

  • Гормоноактивные,
  • Гормонообусловленные,
  • Гормонозависимые.

Гормонообусловленными называются новообразования, появившиеся вследствие нарушения работы эндокринной системы. Одной из таких опухолей является рак груди, развивающийся при нарушении функции яичников или щитовидной железы.
Появление такой опухоли не во всех случаях указывает на целесообразность лечения гормонами.

Гормоноактивные – это опухоли, выделяющие гормоны. Такие новообразования оказывают двойное разрушающее влияние на организм. К ним относятся рак надпочечников или гипофиза, поджелудочной железы, щитовидной железы. Могут они появляться и на других органах, в здоровом состоянии не вырабатывающих гормоны (например, кишечнике или легких).

Гормонозависимые – это новообразования, существование которых невозможно без наличия определенных гормонов. Изменение гормонального фона организма, прекращение выработки необходимого для опухоли гормона, ведет к торможению развития опухоли. К этой категории можно причислить некоторые опухоли груди, яичек, яичников, предстательной железы, почек, щитовидной железы, матки. Вот для лечения подобных опухолей и нужна гормонотерапия.

Используется обычно гормонотерапия при метастазировании (возникновение вторичных опухолей). Эффект зависит от того, насколько опухоль чувствительна к гормонам. Иногда данный метод назначается и на ранних стадиях в комбинации с другими методами.
Наиболее значительные результаты достигнуты при лечении гормонами рака молочной железы, предстательной железы.

Терапия при раке молочной железы

Женский половой гормон эстроген во многих случаях является активизатором появления злокачественных опухолей груди. Эстрогены вступают во взаимодействие с протеинами в верхних слоях новообразования и ускоряют деление злокачественных клеток.

Использование гормонов при раке молочной железы приводит к:

  • Уменьшению количества выработанных яичниками эстрогенов,
  • Торможению активности рецепторов молочной железы к прогестерону и эстрогену,
  • Уменьшению производства эстрогенов надпочечниками,
  • Торможению активности самого гормона с помощью увеличения уровня мужских половых гормонов.

Гормональное лечение нередко сочетается с химиотерапией. Оно легче переносится и меньше воздействует на работу организма в целом.
Если опухоль чувствительна к данному виду терапии, то она может самоустраниться полностью вместе с метастазами. Нередко, именно благодаря этому виду лечения пациенты живут дольше на несколько десятков лет.

Терапия после удаления яичников

После удаления яичников молодые пациентки начинают испытывать ощущения, которые наблюдаются у женщин климактерического периода. Уже спустя 15 – 20 дней появляются симптомы недомогания, которые серьезно досаждать начинают через 8 – 12 недель после операции. Это связано с тем, что из организма постепенно удаляются остатки эстрогена и развивается ранний климакс.
Женщина начинает испытывать лихорадку, усиление работы потовых желез, тахикардию, у нее нестабильно давление и настроение, часто болит голова, плохой сон и нет интереса к противоположному полу.
Через некоторое время эти неприятные признаки исчезнут, однако на их место придут другие, более опасные: нарушение функции сосудов, мочевыделительных органов, наружных половых органов.

Некоторую часть гормонов вырабатывают надпочечники. Однако их работы не хватает. Поэтому женщинам назначается заместительная гормонотерапия. Гормональные средства можно пить до конца жизни, что предупредит развитие раннего климакса и позволит женщине долгое время чувствовать себя хорошо.
В том случае, если удаление яичников было по поводу злокачественной опухоли, гормональное лечение обычно запрещают. Тогда вместо него назначаются гомеопатические средства.

При псориатическом артрите

В тяжелых случаях поражения суставов псориазом назначают следующие препараты, содержащие глюкокортикоиды:

  • Кеналог,
  • Флостерон,
  • Дипроспан,
  • Гидрокортизон,
  • Метипред.

Положительный эффект от лечения:
Состояние больного довольно быстро облегчается: снимается боль в пораженных суставах, увеличивается их подвижность, пропадают лихорадка и вялость.

Отрицательный эффект от лечения:

  • Подавляется иммунитет, что провоцирует гнойники на теле,
  • Препараты вызывают привыкание,
  • Побочные эффекты: гипертония, ожирение, сахарный диабет, отеки,
  • Препараты запрещено использовать постоянно и долго,
  • Могут способствовать развитию язвы желудка,
  • Препарат нельзя отменять сразу, так как резко ухудшится состояние больного.

Против прыщей

Гормональное лечение иногда может помочь тем, кто страдает от прыщей на лице и теле. Использование гормональных препаратов уменьшает выработку сала кожными железами, поэтому кожа на самом деле очищается.
Но многие замечают, что после окончания приема препарата угревая сыпь появляется опять. Для того чтобы эффект продлился, гормоны следует комбинировать с обработкой кожи специальными антибактериальными средствами. Средства следует подбирать на основе натуральных компонентов, не содержащие антибиотики и химию.

Побочные эффекты, наблюдаемые при приеме гормональных препаратов для очищения кожи от прыщей:

  • Головная боль,
  • Увеличение массы тела,
  • Подавленное настроение,
  • Отеки,
  • Индивидуальная непереносимость препарата.

Не следует самостоятельно экспериментировать с препаратами. Лучше получить совет врачей: дерматолога и эндокринолога.

Транссексуалы и гормонотерапия

Для подавления выработки тестостерона и придания организму женских черт используются препараты эстрогенов. Кроме этого, используются прогестагены, под действием которых увеличиваются молочные железы.
Антиандрогены подавляют выработку мужских половых гормонов. Применение этих гормонов дает возможность снизить дозировки эстрогеновых препаратов и уменьшить чувствительность внутренних органов к действию тестостерона.
Для того чтобы подавить производство эстрогенов, принимаются препараты тестостерона.

Гормональная терапия при смене пола делится на две фазы:
1. Первые месяцы лечения (полгода) гормональные препараты принимаются в больших дозировках, что позволяет добиться необходимого результата за более короткие сроки. Как только необходимый результат получен или если принимается максимальная дозировка гормональных препаратов, дозы должны медленно уменьшаться. За 20 – 30 дней до операции следует полностью отменить гормональные препараты, для уменьшения вероятности развития тромбов. Эта фаза лечения подавляет работу половых желез и помогает появлению признаков желаемого пола. Также, лечение помогает предотвратить тяжелое осложнение операции – посткастрационный синдром, характеризующийся вялостью, слабостью и тягой ко сну.

2. Вторая фаза начинается после операции. После удаления семенников прием антиандрогенов прекращают. После удаления матки и яичников уменьшается дозировка препаратов для подавления производства женских половых гормонов. Однако для того чтобы гормональный фон соответствовал выбранному полу, терапия осуществляется на протяжении всей жизни.

Прием гормональной терапии позволяет добиться изменения внешности транссексуала по желаемому половому типу.
Чаще всего гормоны принимаются орально в виде таблеток. Но существуют препараты в виде пластырей, гелей, жидкости для инъекций.
Так как использование гормональной терапии увеличивает густоту крови, в качестве побочного эффекта может развиться тромбоз, инсульт, инфаркт. Возрастает вероятность развития болезней сердца и сосудов, рака грудной железы, остеопороза и болезни Альцгеймера.
Чтобы минимизировать вероятность развития побочных эффектов, нужно отказаться от никотина, сбалансировать меню, вести здоровый образ жизни и время от времени проводить общую диагностику. Ни в коем случае не следует самостоятельно отменять или назначать себе гормональные препараты.

Следует понимать, что эффект от приема гормональных препаратов наступает постепенно и достаточно медленно. Лишь спустя 24 месяца после начала лечения можно добиться максимального результата.
Эффект от действия препаратов может быть сильнее или меньше в зависимости от возраста, генетических особенностей. Самый сильный эффект наблюдается у лиц в возрасте от 18 до 21 года. А вот если пациенту больше 30 лет, волшебства не произойдет.

Но существуют показатели, на которые даже гормоны повлиять не могут.
Это:

  • Оволосение лица. Волосы будут не такими грубыми, однако они не пропадут совсем,
  • Грудь может увеличиться совсем немного,
  • Не изменится ширина плеч, рост и размер ног и рук,
  • Не изменится и голос.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) представляет собой специфический метод лечения климакса и постменопаузальных симптомов, который основан на возмещении в организме недостающих гормональных веществ путем приема их синтетических аналогов.

Основная цель ЗГТ как метода лечения климакса заключается в том, чтобы в определенной степени заменить функции, выполняемые яичниками, так как активность яичников в периодклимакса значительно снижается. Современная медицина использует для заместительной гормональной терапии минимальные дозы лекарственных препаратов, чтобы не допустить возникновения побочных воздействий. Таким образом, неизбежная с возрастом гормональная перестройка женского организма становится менее острой и болезненной.

Пожалуй, в первую очередь, женщин интересует, в каких же собственно случаях речь идет о назначении ЗГТ.

Наши врачи-гинекологи отмечают, что наиболее часто это происходит:

  • при ранней или преждевременной менопаузе в возрасте до 40 лет;
  • при проявлениях аменореи (как вторичной, так и первичной);
  • при так называемой искусственной менопаузе, вызванной оперативным вмешательством, радиотерапией, рентгеновским облучением или некоторыми другими факторами;
  • при ярко выраженных климактерических симптомах (приливы, бессонница, эмоционально-психологические расстройства и др.) во время перименопаузы и непосредственного климакса, а также при различного рода урогенитальных расстройствах;
  • при существовании факторов риска развития остеопороза в будущем.

Во всех этих случаях гинеколог-эндокринолог рассматривает возможность применения заместительной гормональной терапии и совместно с пациенткой принимает окончательное решение, основываясь на ее индивидуальных особенностях, результатах анализов проведенного обследования на климакс и, конечно же, наличии каких-либо противопоказаний к ЗГТ.

На сегодняшний момент по последнему критерию выделяют два вида заместительной гормональной терапии — кратковременную и долговременную.

  • Кратковременная ЗГТ. по словам гинекологов-эндокринологов нашего медицинского центра «Евромедпрестиж», она целесообразна в тех ситуациях, когда женщина жалуется на конкретный климактерический симптом (или сочетание нескольких симптомов), и требуется как можно скорее их устранить. Эти симптомы могут быть нейровегетативными, вазомоторными, урогенитальными и даже косметическими.

Продолжительность лечения зависит от степени тяжести климактерических проявлений и особенностей конкретного препарата, показанного к применению, но обычно, как показывает медицинская практика наших врачей, год — два — самый распространенный срок, в течение которого женщина принимает синтетические аналоги эстрогена и прогестерона.

  • Длительная гормональная терапия рассчитана как минимум на 4 года, а зачастую — на 8 — 10 лет, и в нашем медицинском центре «Евромедпрестиж» назначается для профилактикиостеопороза, серьезных депрессивных состояний и т.п. Обычно этому предшествует обследование и сбор семейного анамнеза. Если, например, у матери пациентки, во времяменопаузы было выявлено одно из этих заболеваний, то ЗГТ настоятельно рекомендуется. В том случае, когда в семейном анамнезе ничего подобного не обнаружено, использование синтетических гормонов в профилактических целях остается на усмотрение врача и пациентки.

В настоящее время гормональная терапия приобрела весьма широкое распространение. Синтезировано большое количество как стероидных, так и белковых гормональных препаратов, которые применяются для лечения расстройств менструального цикла, при бесплодии, с целью контрацепции и так далее.

Терапия гормональными препаратами оказывает сильный эффект, который в большей степени, чем при многих других видах лечения, зависит от правильности выбранного метода и способа применения гормона. Прежде чем рекомендовать тот или иной метод, врач должен методами функциональной диагностики установить гормональную насыщенность организма женщины, а также оценить показания, противопоказания и ограничения к применению избранного им гормонального препарата.

Следует помнить, что гормональная терапия может привести к некоторым осложнениям, связанным с биологическим действием гормона на организм, а также с побочными эффектами.

Эстрогены . Эстрогенные препараты, применяемые в гинекологии, можно разбить на три группы: натуральные эстрогены, имеющие стероидную структуру; производные натуральных эстрогенов; нестероидные (синтетические) эстрогены.

К первой группе эстрогенов относятся эстрон (фолликулин), 1 мг которого имеет активность 10 тыс. ЕД. Выпускается в виде масляного раствора, в ампулах по 5 тыс. и 10 тыс. ЕД, применяется внутримышечно. Эстрон, выпускаемый в НРБ (Progivalum), имеет другую дозировку — по 10 тыс. и 50 тыс. ЕД в ампуле.

Ко второй группе относятся производные эстрадиола — этинилэстрадиол, эстрадиола бензоат, эстрадиола дипропионат и эстрадиола монопропионат.

Этинилэстрадиол выпускается в виде препарата микрофоллина в ВНР. Дозирован в таблетках по 0,01 (микрофоллинмите) и по 0,05 мг (микрофоллин-форте), применяется внутрь. Этот же гормон выпускается в Чехии (этинилэстрадиол) для сублингвального применения.

Эстрадиола бензоат — масляный раствор, активность которого соответствует 10 тыс. ЕД. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,1%, то есть по 1 мг. Препарат эстрадиола бензоата — агрофоллин, производится в ЧССР по 1 мг и по 0,1 мг в драже или в ампулах в виде масляного раствора.

Эстрадиола дипропионат — масляный раствор, 1 мг препарата по активности соответствует 20 тыс. ЕД. Производится в ампулах по 1 мл 0,1% масляного раствора (1 мг).

Эстрадиола монопропионат — препарат акрофоллин выпускается в ВНР в ампулах в виде масляного раствора по 0,1 мг, 1 мг и 5 мг (1, 10, 50 тыс. ЕД), а также в таблетках по 0,1 мг и 0,5 мг.

Все препараты второй группы обладают более или менее пролонгированным действием: в виде эфиров (бензоата или дипропионата) эстрадиол плохо разрушается в тканях, медленно всасывается и поэтому масляные растворы гормонов вводят относительно редко.

К третьей группе относятся вещества, обладающие эстрогенным действием, но не являющиеся по своей структуре стероидами. В организме такие гормоны не синтезируются, однако по силе своего эстрогенного действия они часто превосходят и эстрон, и производные эстрадиола. Синтетические эстрогены по своей химической структуре являются производными стильбена.

Синэстрол, 1 мг соответствует по активности 10 тыс. ЕД, выпускается в виде масляного раствора в ампулах 0,1% по 1 мл (1 мг) и 2% (20 мг) в 1 мл (последний применяют только для лечения больных со злокачественными новообразованиями, при аденоме предстательной железы), а также в виде таблеток по 1 мг.

Диэтилстильбэстрол, 1 мг соответствует 20 тыс. ЕД, выпускается в таблетках по 1 мг и в ампулах 0,1% и 3% по 1 мл (1 мг и 30 мг в ампуле). Препарат обладает большей активностью, поэтому его дозы должны быть в 2-3 раза меньше, чем других эстрогенных препаратов.

Диэтилстильбэстрола пропионат — по активности такой же, как диэтилстильбэстрол, но обладает более пролонгированным действием. Выпускается в виде 0,1% и 0,5% масляного раствора в ампулах по 1 мл.

Следует указать, что в последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что у большинства женщин (до 70-80%), матери которых лечились диэтилстильбэстролом в первые месяцы беременности, обнаруживается аденоз влагалища, а также изменения и деформации шейки матки. Bibbo и соавторы, кроме того, обнаружили, что у 25% лиц мужского пола, родившихся от матерей, получавших диэтилстильбэстрол во время беременности, наблюдались кисты придатка яичка, гипотрофия яичек, у 28% обнаруживались патологические изменения спермы. Эти сведения заставляют относиться с чрезвычайной осторожностью к назначению стильбенов беременным женщинам.

Октэстрол, 1 мг соответствует 10 тыс. ЕД, выпускается в таблетках по 1 мг.

Димэстрол — препарат пролонгированного действия — до 1-2 месяцев, обладает такой же активностью, как синэстрол. Выпускается в ампулах в виде масляного раствора 0,6%’ по 2 мл (12 мг в ампуле).

Сигетин обладает наименьшим эстрогенным действием. Он существенным образом отличается от эстрогенов и, по мнению Э. П. Бехтеревой, даже не может быть отнесен к эстрогенным препаратам, так как оказывает избирательное, преимущественно ингибирующее действие на гонадотропную функцию гипофиза. По своему фармакологическому действию сигетин близок к группе веществ, регулирующих овуляцию (типа кломоифена). Выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г и в ампулах по 2 мл 1% раствора. Этот препарат растворим в теплой воде, поэтому его можно вводить внутривенно (лучше в 20—40 мл 40% раствора глюкозы), что используется в акушерстве для профилактики внутриутробной асфиксии плода.

В последнее время довольно широкое распространение в гинекологической эндокринологии приобрели два производных тринизила: хлортрианизен, обладающий слабой эстрогенной активностью, действующий длительно, выпускаемый в таблетках по 0,012 г (12 мг), и кломифен. В настоящее время в ВНР выпускается аналог кломифена -клостил-бегит. Оба препарата используются в качестве стимуляторов овуляций.

Гестагены . Все препараты гестагенного действия относятся к стероидным гормонам или их производным — прогестерону, тестостерону и 19-нортестостерону.

Прогестерон — гормон желтого тела, получают синтетическим путем. Выпускается в виде 1 и 2,5% масляного раствора в ампулах по 1 мл (10 и 25 мг).

Производным прогестерона является оксипрогестерона капронат, содержащий остаток капроновой кислоты, благодаря чему обладает более продолжительным действием. Выпускается в виде 6,5 (0,065 г), 12,5 (0,125 г) и 25% (0,250 г) масляного раствора в ампулах по 1 мл.

Прегнин менее активен, чем прогестерон (в 5-6 раз), однако оказывает гестагенное действие при применении сублингвально. Применяется в виде таблеток по 0,005 г (5 мг).

Ацетоксипрогестерон также может применяться сублингвально, оказывая выраженное пролонгированное действие, выпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг).

Андрогены , как и гестагены,- препараты стероидной структуры, являющиеся производными мужских половых гормонов.

Тестостерона пропионат выпускается в виде 1,25 и 5% (0,01, 0,025 и 0,05 г) масляных растворов.

Метилтестостерон обладает андрогенной активностью при сублингвальном применении, однако по силе действия в 3-4 раза слабее тестостерона пропионата, применяемого внутримышечно. Выпускается в виде таблеток по 0,005 и 0,01 г (5 и 10 мг).

Метиландростендиол — препарат, выпускаемый в Чехии, обладает
незначительным вирилизирующим действием. Таблетки содержат по 10 и 25 мг.

Тестостерона энантат оказывает более продолжительное действие, чем тестостерона пропионат, и также выпускается в виде 20% масляных растворов в ампулах по I мл. Длительность действия — 1 мес.

Тестенат — комбинированный андрогенный препарат, состоящий из 80% тестостерона энантата и 20% тестостерона пропионата. Такая смесь обеспечивает быстрое наступление эффекта за счет более быстрого всасывания первого компонента и продолжительность действия за счет пролонгированного действия второго компонента. Выпускается в виде 10 и 20% масляного раствора в ампулах по 1 мл.

Суетанон-250, выпускаемый в СФРЮ,- также комбинированный андрогенный препарат, 1 мл масляного раствора которого содержит 0,03 г тестостерона пропионата, по 0,06 г тестостерона фенилпропионата и тестостерона изокапроната и 0,1 г тестостерона деканоата (всего в ампуле содержится 250 мг эфиров тестостерона). В месяц назначают I инъекцию.

Кроме перечисленных препаратов эстрогенного, андрогенного и геста генного действия имеется ряд лекарственных средств, в состав которых входят эстрогены и гестагены или эстрогены и андрогены, а также гормоны в сочетании с другими лекарственными веществами.

Комбинация эстрогенов и гестагенов очень широко распространена в целях гормональной контрацепции (например, инфекундин). Таких препаратов в настоящее время синтезировано большое количество, и они применяются не только для контрацепции, но и при различных эндокринных расстройствах менструального цикла.

Амбосекс, выпускаемый в Венгрии, состоит из андрогенов и эстрогенов — таблетка содержит 4 мг метилтестостерона и 0,004 мг этинил-эстрадиола, применяется сублингвально.

Ампула амбосекса содержит в 1 мл масляного раствора 20 мг тестостерона пропионата, 40 мг тестостерона фенилпропионата, 40 мг тестостерона изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропионата и 1 мг эстрадиола бензоата. При внутримышечном введении амбосекс обладает пролонгированным действием, продолжающимся месяц.

Климактерин, выпускаемый в Чехии, содержит в 1 таблетке 25 ЕД эстрадиола бензоата, 30 мг сухого порошка яичников, по 0,025 г теобромина и кофеина, 0,0002 г нитроглицерина, 0,006 г фенолфталеина.

Гонадотропные гормоны . До настоящего времени не имеется препаратов, оказывающих чисто фолликулостимулирующее или лютеинизирующее действие. Как препарат преимущественно лютеинизирующего действия широко распространен гонадотропный фактор, выделенный из мочи беременных женщин,- хорионический гонадотропин. По своим физико-химическим и биологическим свойствам он близок к лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза.

Гонадотропин хорионический выпускается в стерильном лиофизированном виде, 1 ЕД соответствует активности 0,1 мг стандартного препарата гонадотропина. Выпускается в ампулах по 500, 1000 и 2000 ЕД с приложением ампулы растворителя.

Венгерский препарат хориогонин в ампуле содержит 500 или 1500 ЕД, вводится внутримышечно.

Из сыворотки крови жеребых кобыл выделено вещество, близкое по своему действию к фолликулостимулирующему гормону, выпускается в виде препарата гонадотропина сывороточного в ампулах по 500 и 1000 ЕД. Этот гормон представляет собой чужеродный белок, при его использовании возможны аллергические реакции, а также образование антител, которые снижают чувствительность организма к этому препарату.

В гинекологии гормональная терапия применяется при многих заболеваниях и патологических состояниях. А в некоторых случаях это считается единственным методом лечения.

Виды гормональной терапии

Выбор тех или иных видов гормональной терапии обусловлен наличием определенной дисфункции эндокринных желез. Существует три способа лечения гормонами:

  1. Заместительная терапия, когда при недостатке или отсутствии гормона приходится принимать гормональные препараты.
  2. Препараты для угнетения избыточной продукции какого-либо гормона.
  3. Симптоматическое лечение.

В гинекологии часто применяется циклическая гормональная терапия, то есть чередование различных гормонов с целью имитации естественного менструального цикла. Также выделяют комбинированную и монотерапию гормонами.

Гормональные препараты используются в виде нижеперечисленных фармакологических форм выпуска:

  • таблетки для перорального применения;
  • вагинальные свечи, кремы и таблетки;
  • пластыри;
  • раствор для инъекций.

Показания для гормональной терапии

Лечение гормональными препаратами всегда должно соответствовать четким показаниям. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

  1. Гормональная терапия при климаксе заключается в восполнении недостающих гормонов. Назначают применение эстрогена и прогестерона в циклическом режиме. При этом после трехнедельного приема делают перерыв на неделю. Благодаря этому уменьшается проявление основных симптомов. Курс лечения синтетическими гормонами зависит от тяжести течения климактерического периода. Исходя из этого, гормональная терапия может быть кратковременной или длительной. Для местного применения в качестве заместительной гормонотерапии используют вагинальные таблетки или свечи Овестин, Эстриол.
  2. Нередко после операции по удалению матки развивается постгистерэктомический синдром. Гормональный сбой в данном случае обусловлен тем, что вместе с маткой удаляются маточные артерии, которые принимают участие в кровоснабжении яичников. При этом яичники получают недостаточно крови. Это приводит к развитию дегенеративных и атрофических изменений в них и, как следствие, появляется гормональный дисбаланс. Гормональная терапия после удаления матки поможет быстро устранить все неприятные симптомы. А вот гормональная терапия после удаления яичников требует более высокие дозы гормонов и длительное лечение.
  3. Гормональная терапия при эндометриозе является основным методом лечения. Так как клетки, похожие по структуре на эндометрий, очень чутко реагируют на изменения гормонального фона. Целью терапевтического воздействия считается снижение продукции эстрогенов и поддержание такого уровня.
  4. Гормональная терапия при миоме матки считается главными этапом консервативного лечения. Такая терапия позволяет остановить рост опухоли и даже уменьшить её размер. Также допустимо применение гормональных препаратов перед операцией.
  5. И, безусловно, важна гормональная терапия при ЭКО, как на подготовительном этапе перед подсадкой эмбриона, так и в последующем – для успешного развития беременности.

Возможные осложнения

Стоит помнить, что всегда существует вероятность развития осложнений после гормональной терапии, а также проявления побочных действий. Могут появляться головные боли, отеки, тошнота, болезненность молочных желез, маточные кровотечения.

Альтернативой гормональной терапии в некоторых случаях может служить фитотерапия. Особенно полезным при нарушении баланса женских гормонов будет применение травяных гинекологических сборов или гомеопатические препараты по типу Ременс, Климадинон, Климонорм, Тазалок и другие.

Все методы контрацепции

Современная гинекология не может обойтись без использования гормональных препаратов. Вместе с тем назначение гормональных средств часто пугает людей, так как о них распространено много недостоверной либо устаревшей информации. Постараемся разобраться в необходимости применения данных препаратов и развеять самые распространенные мифы о гормонотерапии.

Ликбез

Гормоны – специальные химические посредники, регулирующие работу всего организма. Основная часть гормонов производится в железах внутренней секреции: щитовидной и паращитовидных железах, гипофизе, надпочечниках, поджелудочной железе, яичниках у женщин и яичках у мужчин. Гормональные препараты – не что иное, как синтетические аналоги наших природных гормонов.

В акушерстве и гинекологии гормонотерапия применяется относительно давно и приносит довольно впечатляющие результаты, особенно сегодня, с появлением новых высокоэффективных гормональных препаратов, лишенных серьезных побочных действий своих предшественников.

Гормонотерапия необходима в следующих случаях.

1. В улучшении качества жизни женщин в пери- и постменопаузе, а также после хирургического удаления яичников.

2. В обеспечении высокоэффективной контрацепции, что позволило значительно уменьшить число абортов и их осложнений.

3. В разработке новых репродуктивных технологий, таких как ЭКО, ИКСИ и др.

4. В консервативном лечении гинекологических заболеваний: миомы матки, эндометриоза, гиперплазии и полипоза эндометрия, синдрома поликистозных яичников, нарушений менструального цикла и др.

Заместительная гормональная терапия

Гормонотерапия необходима для поддержания состояния здоровья женщины в период климакса, когда репродуктивная функция организма снижается и происходит угасание выработки гормонов яичниками. Дефицит гормона эстрогена провоцирует нарушения психоэмоционального и физического состояния. Выраженность симптомов зависит от генетического фактора, образа жизни, наличия хронических заболеваний. К наиболее распространенным относят учащение сердцебиения, повышенную потливость (сопровождающуюся приливами жара), урогенитальные симптомы (недержание мочи, сухость слизистой влагалища, так называемые сенильные кольпиты), увеличение массы тела, снижение плотности костной ткани (остеопороз), а также раздражительность, бессонницу, снижение работоспособности. Зачастую у женщины возникают проблемы в сексуальной жизни: снижается либидо, беспокоит дискомфорт во время полового контакта (диспареуния).

В основе заместительной гормональной терапии лежит восполнение недостатка либо отсутствия гормонов яичников медикаментозными препаратами, аналогичными по структуре и эффекту, что значительно улучшает качество жизни пациентки. ГЗТ включает, как правило, прием эстрогенов и гестагенов, в некоторых случаях дополнительно назначают андрогены.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция (оральные контрацептивы, гормоносодержащие спирали, пластыри, импланты, инъекционные контрацептивы) является высокоэффективным методом предохранения от нежелательной беременности. С контрацептивной целью используются синтетические аналоги эстрогенов и прогестерона и их производные. Помимо основной функции защиты данные препараты нормализуют менструальный цикл, снижают вероятность доброкачественных опухолей (миомы матки, эндометриоза, кист яичников), а также оказывают лечебное воздействие при наличии данных и других гинекологических заболеваний (синдром поликистозных яичников). Выбор того или иного препарата основывается на комплексе критериев, таких как возраст, состояние гормонального фона женщины, наличие вредных привычек (курение), и обязательно согласовывается с врачом, в том числе для исключения противопоказаний.

Гормоны в лечении бесплодия

В настоящее время лечение бесплодия и невынашивания беременности – одно из приоритетных направлений акушерства. Значение гормональных препаратов в программе ЭКО сложно переоценить. Вспомогательные репродуктивные технологии получили распространение и дают высокий процент положительных результатов, то есть наступивших беременностей, в первую очередь благодаря успехам фармацевтических компаний в разработке и производстве высокотехнологичных аналогов эндогенных гормонов. Благодаря им возможна стимуляция суперовуляции для развития нескольких доминантных фолликулов. Такой эффект гормональных препаратов, как торможение функции яичников, также используется в протоколах ЭКО для подавления собственных гонадотропинов и создания оптимального фона для стимуляции экзогенными гонадотропинами. После переноса эмбриона в полость матки необходимо применение препаратов прогестерона, так как его недостаток снижает вероятность имплантации, может привести к прерыванию беременности на ранних сроках. Кроме того, благодаря искусственным гормонам удается наладить работу яичников и избавиться от других проблем, препятствующих зачатию (полипы эндометрия, эндометриоз и др.).

Главные заблуждения

Гормоны прописывают только при очень тяжелых заболеваниях

Для назначения гормонов нет необходимости дожидаться тяжелых, запущенных стадий заболевания. Более того, грамотная и своевременная гормональная коррекция может избавить от проблемы или приостановить ее развитие при использовании минимально эффективных доз и в кратчайшие сроки.

Если вовремя не выпить гормональную таблетку, ничего страшного не произойдет

Гормональные препараты, особенно контрацептивы, надо принимать строго по часам. К примеру, противозачаточная гормональная таблетка действует 24 часа, то есть принять ее необходимо раз в день для поддержания эффективной концентрации вещества в сыворотке крови. Опоздание более чем на 12 часов может резко снизить контрацептивный эффект, возможны спонтанная овуляция и наступление незапланированной беременности.

Если принимать гормоны, они накапливаются в организме

В корне неверно, поскольку требование строгого приема гормонального лекарства как раз и связано с тем, что при попадании в организм гормон сразу распадается на химические соединения, а они, в свою очередь, выводятся из организма.

При беременности гормональные препараты не выписывают

Выписывают. Если до беременности у женщины были гормональные нарушения, то во время вынашивания плода ей требуется лекарственная поддержка, чтобы уровень половых гормонов был в норме и ребенок нормально развивался. При необходимости назначают и другие гормоны: гормоны щитовидной железы – при гипотиреозе, кортикостероидные гормоны – при некоторых системных заболеваниях, для подавления андрогенов коры надпочечников, инсулин – при диабете и т. д. Отказ от терапии во время беременности из-за страха навредить плоду не имеет под собой научной основы, напротив, плод страдает при отсутствии необходимой коррекции.

У гормональных препаратов много побочных эффектов, в первую очередь, увеличение массы тела

Препараты первого и второго поколения контрацептивов действительно могли вызвать эффект прибавки в весе из-за большого содержания гормонов. В настоящее время производители выпускают микродозированные противозачаточные средства с видоизмененной структурой активных веществ, что практически не провоцирует колебания веса. Кроме того, нужно понимать, что лекарственных препаратов без побочных явлений практически не бывает, и надо отличать побочные эффекты, которые не требуют отмены препарата. Например, легкие головокружения в первый месяц приема, незначительные (плюс–минус 1 кг) колебания в весе или набухание молочных желез при приеме противозачаточных гормонов считаются явлением нормальным. Гормональные препараты назначают на достаточно длительный срок, организм к концу первого-второго месяцев адаптируется, и большинство женщин не ощущают никакого дискомфорта.

Гормонам всегда можно найти альтернативу

Не всегда. Есть ситуации, когда гормональные препараты незаменимы. Скажем, у молодой женщины (до 50 лет) были удалены яичники, в результате она начала быстро стареть и терять здоровье. В этом случае ее организм до 55–60 лет нуждается в обязательной поддержке гормонотерапией. Разумеется, при условии, что основное заболевание (из-за которого были удалены яичники) не имеет противопоказаний к такому назначению.

Гормональные препараты нельзя принимать долгое время

Главное требование – правильный подбор гормонального препарата. Принимать грамотно подобранный препарат при условии ежегодного контроля можно годами без перерывов. Длительный прием не только не оказывает вредного воздействия на организм, но и, напротив, помогает наладить менструальный цикл, предотвращает развитие доброкачественных заболеваний молочных желез, эндометриоза, миомы, кист яичника, а также улучшает качество волос и кожи.

Представлены исторические аспекты развития гормональной контрацепции и этапы ее внедрения в гинекологическую практику. Описаны основные эффекты эстрогенов и гестагенов в составе гормональных контрацептивов, а также показания к их назначению.

Ключевые слова: гормональные контрацептивы, эстрогены, гестагены, эндометриоз, аномальные маточные кровотечения, предменструальный синдром.

Создание и внедрение в гинекологиче­скую практику методов гормональной терапии явилось важным достижением медицины ХХ в. Современные гормональные контрацептивы при правильном применении отличаются высокой эффективностью и относительно безопасны. Они позволяют не только регулировать рождаемость, но и снижают частоту гинекологических заболеваний у женщин различных возрастных групп.

Краткая историческая справка

Известно, что термин «гормон» (греч. hormaо – двигаю, возбуждаю) впервые прозвучал в 1905 г. в лекции английского физиолога Эрнеста Старлинга «Химическая регуляция функций организма», произнесенной в Лондоне на собрании Королевского врачебного колледжа. Согласно дефиниции Старлинга, гормоны – это химические мессенджеры, которые переносятся током крови от одного органа, в котором они вырабатываются, к другому органу, на который они влияют, а их продукция и циркуляция определяются физиологическими потребностями организма. Четырьмя годами позже Николай Пенде ввел в научный обиход понятие «эндокринная система» и «эндокринология».

В начале XIX в. Р. Гюнтер опубликовал ряд статей о влиянии 101 наименования различных химических веществ (кислоты, щелочи, алкалоиды и др.) на выживаемость сперматозоидов. Это были первые научные труды о химических способах женской контрацепции. В 1873 г. в США вступил в действие закон Комстока (Comstock law), согласно которому популяризация литературы, имеющей «непристойный, похотливый или развратный» характер, считалась незаконной. Этот документ запрещал распространение информации (даже от врачей) о половом здоровье человека, методах контрацепции. В 1914 г. американская активистка Маргарет Сэнгер, борясь за репродуктивные права женщин, начала издавать ежемесячный информационный бюллетень «Женский бунт» (The Woman Rebel), в котором она впервые использовала термин «контроль рождаемости». В 1916 г. в США была открыта первая клиника планирования семьи. Спустя пять лет М. Сэнгер основала Американскую лигу контроля над рождаемостью, которая позже была преобразована в Международную ассоциацию планирования семьи.

В конце XIX в. впервые было высказано предположение о том, что желтое тело подавляет овуляцию. В 1921 г. физиолог Л. Хаберландт (Австрия) в эксперименте осуществил торможение овуляции, а также ввел понятие «гормональная стерилизация». В конце 20-х – середине 30-х годов немецкий биохимик и физиолог Адольф Бутенандт впервые выделил эстрогены (1929) и прогестерон (1934) из экстрактов тканей животных, мочи беременных женщин; выяснил молекулярную структуру половых гормонов. В 1939 г. за исследования женских половых гормонов он был удостоен Нобелевской премии по химии.

В 1937 г. Американская медицинская ассоциация официально признала контроль над рождаемостью как законную часть практики врачей. Однако продвижение контроля над рождаемостью было по-прежнему незаконным во многих странах.

В 50-х годах появляются синтетические гестагены – норэтистерон (Дьерасси К., 1950) и нор­этинодрел (Колтон Ф. Б., 1952). В это же время американский биолог Грегори Пинкус впервые использовал комбинацию эстрогена и гестагена в гормональных контрацептивах. Кроме того, он принимал участие в клинических испытаниях на животных и в первых крупномасштабных исследованиях среди женщин из Пуэрто-Рико по применению этих препаратов (1958). В 1956 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA, США) одобрило гормональные таблетки в качестве лечения менструальных расстройств. Учитывая существовавший на то время запрет на применение гормональных препаратов в качестве контрацептивов, США буквально захлестнула внезапная «эпидемия нарушений менструального цикла» у женщин. Именно таким образом можно было использовать контрацептивные свойства гормональных препаратов не нарушая при том закон. В 1960 г. на фармацевтическом рынке США появляется первый гормональный контрацептив эновид (150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрела).

Шестидесятые годы прошлого века ознаменовались широким использованием гормональных контрацептивов (200 млн женщин в год), накоплением сведений о их побочных эффектах, связанных с повышением риска тромбоэмболии, инфаркта миокарда и заболеваний печени. К 1965 г. почти 6,5 млн женщин США принимали гормональные таблетки.

В 1972 г. Верховный суд США отменил государственные законы, запрещающие использование контрацепции. В этот период времени производятся препараты с более низкой дозой стероидов в таблетках. Через два года появляются двухфазные, а в 1979 г. – первые трехфазные контрацептивы. В 80-е годы стали доступными однофазные препараты с гестагенами 3-го поколения.

Эстрогенный компонент гормональных контрацептивов

Эстрогены и их синтетические аналоги можно классифицировать на следующие группы:

  • природные стероиды (эстрадиол, эстрон, эстриол);
  • эфиры и конъюгаты природных эстрогенов (эстрадиола валерат, эстропипат, полиэстрадиола фосфат, конъюгированный эстроген, эстрадиола бензоат, эстрадиола дипропионат);
  • синтетические стероиды (этинилэстрадиол [ЭЭ], местранол, квинэстрол);
  • синтетические вещества нестероидной структуры (диэтилстилбестрол, диенэстрол, бенз­эстрол, гексэстрол, метэстрол, метален­эстрил, хлоротрианизен).

Пути применения эстрогенов: пероральный (таблетки), трансдермальный (пластыри), вагинальный (гель, свечи, таблетки), парентеральный (инъекции).

В настоящее время отчетливо идентифицируются два подтипа рецепторов эстрогенов – α и β (ER-α, ER-β). В связи с этим определенный интерес представляют сведения о преобладающей их локализации в различных органах и тканях. Знание преимущественного размещения подтипов эстрогенных рецепторов в тканях особенно важно при выборе препаратов для лечения разнообразных проявлений эстроген-дефицитных состояний.

Эстрогенные рецепторы α (на хромосоме 6) широко представлены в ЦНС (вентромедиальные и аркуатные ядра гипоталамуса, гипофиз), а также в печени, почках, надпочечниках, костном мозге, макрофагах, Т-лимфоцитах-супрессорах (CD8), В-лимфоцитах.

Эстрогенные рецепторы β (на хромосоме 14) локализованы в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, коре мозга, мозжечке, простате, легких, кишечнике, мочевом пузыре, лимфоидной ткани, подкожно-жировой клетчатке.

Эстрогенные рецепторы как α, так и β присутствуют в яичниках, матке (> α), тимусе (> β), молочных железах (> α), костях (> β).

Эстрогенам присущи многочисленные физиологические функции, в основном связанные с развитием женской репродуктивной системы (табл. 1).

Таблица 1. Физиологическое действие эстрогенов

Органы и системы, обмен веществ