Депрессия сегмента st что это означает

Автор

Депрессия сегмента st что это означает

В отношении другого критерия (как признака выраженности ишемии миокарда) — величины депрессии сегмента ST — могут существовать определенные возражения. Они стали особенно актуальны, когда по выраженности подъема сегмента ST у больных в острой стадии инфаркта миокарда стали оценивать величину (площадь) инфаркта. Действительно, оказалось, что при прогрессировании размера инфаркта миокарда может иметь место не увеличение, а уменьшение степени подъема сегмента ST.

Кроме того, некоторые препараты, в частности практолол, оказывая неспецифический эффект, вызывали в то же время уменьшение подъема сегмента ST.

Все это безусловно ограничивает возможность использования такого критерия, как величина подъема сегмента ST у больных острым инфарктом миокарда для оценки влияния лекарственных средств на размер очага инфаркта.

Однако в наших исследованиях речь идет не о подъеме, а о депрессии сегмента ST. Конечно, депрессия сегмента ST может быть неспецифического характера при многих состояниях, в том числе при динамических изменениях тонуса вегетативной нервной системы, при электролитных нарушениях, цереброваскулярных заболеваниях, пролапсе митрального клапана, нейроциркуляторной дистонии, при гипервентиляции, в ортостазе, в случаях приема с пищей большого количества углеводов, под влиянием температурных воздействий, эмоционального стресса и при приеме ряда лекарств (например, сердечных гликозидов).

Эти эпизоды депрессии сегмента ST обычно продолжительные с постепенным началом и постепенной регрессией. Другое дело эпизоды депрессии сегмента ST у больных с типичной стенокардией напряжения, которые возникают во время, реже сразу после дозированной физической нагрузки и хорошо воспроизводятся. Типичная ишемическая депрессия сегмента ST характеризуется горизонтальным или нисходящим направлением. После точки j она должна составлять 1 мм или более. По мере увеличения дозированной физической нагрузки величина депрессии сегмента ST обычно возрастает.

Чаще всего такая депрессия сопровождается типичным приступом стенокардии. При увеличении физической нагрузки чаще всего параллельно с увеличением депрессии сегмента ST нарастает выраженность приступа стенокардии, что требует остановки нагрузки. Прекращение физической нагрузки приводит к купированию приступа (иногда требуется прием таблетки нитроглицерина под язык) и к возвращению сегмента ST в исходное состояние.

Доказательства, что депрессия сегмента ST может быть маркером ишемии миокарда даже в случае безболевых эпизодов у больных ишемической болезнью сердца, были получены во время холтеровского 24-часового ЭКГ-мониторирования. Дополнительные параллельные с холтеровским ЭКХ-мониторированием исследования больных с ишемической болезнью сердца показали возможность бессимптомного изменения сегмента ST, ассоциируемого с гемодинамическими нарушениями в левом желудочке и с региональным снижением перфузии миокарда по данным сканирования миокарда с таллием, а также при позитронной эмиссионной томографии с рубидием.

Кроме того, появлению безболевых депрессий сегмента ST предшествовало региональное уменьшение миокардиального кровотока, если судить по данным постоянного мониторирования степени насыщения кислорода в крови коронарного синуса. Преходящие бессимптомные изменения сегмента ST ассоциировались с ангиографически доказанным вазоспазмом коронарных сосудов. Спонтанные изменения сегмента ST в течение более 60 с у больных коронарной болезнью сердца встречались только при уменьшении коронарного кровотока.

Следовательно, у больных с коронарной болезнью сердца даже при отсутствии типичного болевого приступа наличие депрессии сегмента ST особенно во время физической нагрузки может безусловно рассматриваться в качестве маркера ишемии миокарда.

Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST

Оглавление темы «Толерантность к антиангинальным препаратам»:

Причины и признаки депрессии сегмента ST

При серьёзном недостатке кислорода в миокарде появляются каскадные изменения на биохимическом уровне на электрокардиограмме – элевация или депрессия сегмента st.

Считайте таковые изменения острыми до тех пор, пока аргументы не опровергнут оное утверждение.

Где-то в одном из пяти случаев после конца приступа тахикардии некоторое время (до нескольких недель) наблюдается снижение этого сегмента ст, удлинение Q-T интервала и немотивированные волны Т, выражающие ишемию миокарда. При продолжительных изменениях на электрокардиограмме возможен вывод о мелкоочаговом инфаркте.

Как определить наличие депрессии?

  1. Сниженные концентрация и внимание проявляются в сложности запоминания и низкой учебной успеваемости. Активность в физическом плане тоже значительно снижена вплоть до ступора, что могут счесть за лень. Подростковые и детские депрессии часто сопровождаются агрессивными приступами и повышенной конфликтностью, что скрывают ненависть к самому себе.
  2. Настроение становится лучше в вечернее время. Пропадает уверенность в себе, и понижается самооценка. За счёт этих чувств больной отдаляется от общества и усиливает своё возникающее ощущение неполноценности. Длительные депрессивные периоды у пациентов старше 50 лет сопутствуют депривации и клинической картине, что похоже на деменцию. Постоянные мрачные мысли, пессимистический настрой, усиливающееся чувство вины, самоуничижение – знакомое состояние? Именно его чаще всего и показывают во всех фильмах, связывая именно с депрессией сегмента ст. И пациент, так же как и во всех подобных фильмах, задумывается о причинении самому себе вреда, а то и приходит к мыслям о суициде.
  3. Больной начинает плохо спать, может видеть кошмары, по утрам ему очень тяжело встать. Аппетит ухудшается, наблюдается частое предпочтение углеводной пищи белковой. Желание покушать может проявиться к вечеру. У человека в состоянии депрессии искажено чувство времени: для него оно тянется очень долго.
  4. Ещё одним важным признаком является нежелание следить за собой, что приводит к крайне неряшливому виду, как минимум.
  5. Общение с таким человеком часто сводится к обсуждению его прошлых проблем. Сама же речь больного замедлена, а формулировка идей становится для него тяжким заданием.
  6. Во время осмотра больные смотрят на свет или в окно. Жесты направлены в свою сторону, руки прижимаются к груди. Во время тревожной депрессии руки прижаты к горлу, в лицевой мимике наблюдается складка Верагута, уголки рта опущены. При манипуляции с предметами действия будут суетливыми. Голос становится ниже и тише, появляются большие паузы между каждым словом, отмечается низкая директивность.

Такие причины могут косвенно подтвердить диагноз депрессия интервала st:

  • Расширенные зрачки.
  • Тахикардия.
  • Запоры.
  • Сниженная эластичность кожи, она становится дряблой.
  • Ломкость ногтей и волос значительно усилена.
  • Больной кажется намного старше своих лет.
  • Из-за тяги к пище, богатой углеводами, вес может неконтролируемо повышаться.
  • Сексуальное влечение увеличивается, ибо так снижается уровень тревожности.

Что может вызвать депрессию?

  1. На генетическом уровне депрессия ст вызывается патологией одиннадцатой хромосомы.
  2. При биохимическом пути развития этого диагноза осложнён обмен катехоламинов и серотонина.
  3. Нейроэндокринное развитие проявляется при разрушенном ритме работы гипофиза, гипоталамуса и лимбической системы, а также эпифиза, из-за чего уровень выработки гормонов релизинга и мелатонина снижен. В создании этих гормонов участвует дневной свет – чем его меньше, тем хуже выработка.
  4. В возрасте от двадцати до сорока лет наблюдаются повышенные всплески депрессивных состояний.
  5. Резкое снижение социального класса человека.
  6. Наличие суицидов в семье.
  7. Потеря близких людей и родственников у подростков старше одиннадцати лет.
  8. В группу риска относят людей с повышенной совестливостью, усердием и тревожностью.
  9. Естественно, что стрессовые события, проблемы с удовлетворением сексуальных желаний тоже приводят к депрессии.
  10. Некоторые врачи прибавляют сюда гомосексуальность и период после родов.

Как развивается депрессия?

Последние исследования в области депрессия сегмента st помогли скомпоновать три варианта развития тревоги и артериальной гипертензии:

  • Из-за соматовегетативных нарушений начинается депрессия и дополнительно развивается гипертензия. Из-за усиленных нервных импульсов у гладких мускулов сосудов периферии увеличивается давление. В данном варианте лечится нейроциркулярная дистония или гипертония, но начальный тревожный фактор остаётся неизвестным.
  • Развивается артериальная гипертензия, а уже после добавляется тревожная депрессия. Такой недуг считается более опасной формой для лечения. При помощи электрокардиографии можно выявить мозговой компонент, что позволит диагностировать болезнь.
  • В третьем и последнем варианте депрессия проявляется осложнением артериальной гипертензии. Из-за обострённых симптомов, гипертензии и депрессии возникают уникальные клинические патологии, что позволяет точно ставить диагноз.

Национальный кардиологический центр проводил ряд исследований. У больных артериальной гипертонией наблюдалась повышенная степень тревожности и был велик риск возникновения депрессии, когда пациент менял свою группу из первой на третью.

Проведя анализ историй болезней стационарных пациентов, установили, что доктора могли ошибаться, назначая лечение больных гипертонической болезнью. Из-за того, что внимание на тревожность пациента обращалось крайне редко, способность лекарств против гипертензии противостоять заболеванию все сильнее и сильнее падала. Во время приёма лекарства для подавления возбуждённого состояния головного мозга, который редко советовался с врачами, артериальное давление возвращалось в норму. Естественно, что как только лекарство прекращали принимать, болезнь возвращалась.

Устанавливая диагноз, доктор основывается на тех причинах, что называет пациент. Но всегда следует проверять наличие возможных расстройств психики. При таких нарушениях клиническая картина будет нарушена.

В текущих реалиях депрессия st и артериальная гипертензия должны наблюдаться и психиатром, и кардиологом. Естественно, важно, чтобы в курсе лечения принимал участие и сам пациент, ибо это именно он применяет препараты и следует режиму, который ему назначил доктор.

Как анализировать причины депрессии?

Сначала давайте ещё раз повторим возможные симптомы болезни депрессия сегмента ST:

  1. Избыток кислорода в лёгких.
  2. Пониженный уровень калия.
  3. Долгое употребление антиаритмических лекарств.
  4. Увеличенная концентрация надпочечных гормонов из-за частых стрессов.
  5. Фиброз, субэндокардиальная ишемия.

Как отображается st на экг?

Недостаток калия обнаруживается на кардиограмме выраженным зубцом U с депрессией сегмента ST.

Реполяризация предсердий отмечается в отведениях avf, 3, 2 со снижением ст. Эту же ситуацию можно увидеть при эмфиземе лёгких.

Давайте разъясним правила, которыми пользуются врачи, наблюдая электрокардиограмму пациента, страдающего от ишемической болезни:

  • Традиционный способ подразумевает рассмотрение смещения ст в циклах QRS, которые находятся выше изолинии.
  • Сам уровень смещения находят, сравнивая его с PQ. Если позабыть об этом пункте, то можно ошибочно установить элевацию сегмента.
  • Начальная точка измерения находится после окончания QRS на шестьдесят – семьдесят секунд. Это – общий стандарт. При реполяризации желудочков или подозрении на это точкой принимается уровень PQ.
  • Отведения AVR и V1 не дают возможности понять, увеличился сегмент или нет.
  • При сердечном ритме, превышающем сто тридцать ударов в минуту, можно увидеть патологии, что неверно сигнализирует о ложной элевации из-за тяжёлой работы миокарда.

Какие симптомы бывают у депрессии сегмента ишемии?

Такую болезнь не всегда реально увидеть по клиническим симптомам. Редко можно обнаружить патологию при прохождении медкомиссии. Симптомом можно назвать боль, источник которой находится за грудиной.

При ее наличии врач внимательно исследует источник боли, пользуясь классификацией Метелицы:

  1. Нет боли под ложечкой.
  2. Физическая активность сопровождается болью за грудиной.
  3. Боль под ложечкой, из-за которой физическая активность невозможна.
  4. Боли, рассеивающиеся применением «Нитроглицерина».

Дополнительными визуальными характеристиками диагноза служат холодные пот и кожа, её посинение, учащённое дыхание, усталость в мышцах.

Чтобы оценить способность реакции мышцы сердца на увеличение частоты сокращений, нужно провести анализы с использованием физической активности.

У здорового человека нет патологий, ведь его сердце адекватно реагирует на повышенную нагрузку. При физической нагрузке артериальная гипертензия снижается, в редком случае повышая систолическое давление.

При наличии перенесённого инфаркта миокарда важным поводом для сниженного давления называют ишемию миокарда. При патологически частом сокращении сердца сниженные функциональные сердечные возможности свидетельствуют о дисфункции желудочков. Такая ситуация происходит при употреблении кардиотропных лекарств.

Тревожная депрессия и артериальная гипертензия

Морфологические исследования указывают на то, что ишемические изменения сердечной мышцы формируются при нарушении микроциркуляции в коронарной артерии. У пациента с ишемической болезнью сердца на электрокардиограмме прослеживается депрессия сегмента st, что является последствием снижения возбуждающего потенциала.

Тревожная депрессия и артериальная гипертензия – почему возникают

Увеличение количества пациентов с артериальной гипертензией в новом столетии сложно объяснять. Основной причиной увеличения количества гипертоников ученые считают сочетание нозологии с тревожной депрессией. Проведено несколько научных работ, доказавших взаимосвязь между этими нозологическими формами. Современные клинические исследования доказали механизм сочетания тревоги с артериальной гипертензией

Создание новых исследований позволило выявить 3 основных механизма развития сочетанных форм тревоги с артериальной гипертензией:

  1. Стартовая тревожная депрессия с постоянной или периодической гипертензией вследствие соматовегетативных нарушений. Состояние обусловлено усилением нервной импульсации гладкой мускулатуры периферических сосудов, что приводит к увеличению давления. При подобном течении болезни проводится лечение нейроциркуляторной дистонии или гипертонической болезни, но основной запускающий фактор – тревоги, остается неопределенным;
  2. При втором варианте течения на первое место выходят симптомы артериальной гипертензии с единичными или множественными признаками тревожной депрессии. Такой вариант течения является более опасным при сравнении с формой с преобладанием клиники депрессивного расстройства перед гипертонией. При патологии сильно выражен мозговой компонент, выявляемый с помощью электрокардиографии;
  3. При третьем варианте тревожное расстройство формируется, как вариант осложнения артериальной гипертензии. Сильная выраженность симптомов обоих состояний приводит к возникновению комплекса уникальных клинических признаков патологии – цереброваскулярные расстройства, гипоксия, высокие цифры давления, повышение вероятности гипертонических кризов.

Для оценки уровня тревожности пациентов с гипертонией Национальный центр кардиологии провел ряд исследований. Оценка уровня тревоги проводилась по шкале Хамильтона и Спилбергерера-Ханина. Исследования не только выявили высокий уровень тревоги у пациентов с гипертонической болезнью, но установили вероятность увеличения тревожной депрессии при переходе с первой в третью группу.

При анализе историй болезни аналогичных пациентов из стационаров, выяснено, что врачи допускают существенные ошибки при лечении пациентов с артериальной гипертензией. Врачи редко оценивают уровень тревожности, а препараты для снижения возбуждения в коре головного мозга не рекомендуют. Вследствие этого эффективность консервативных противогипертензивных лекарств достаточно низка. Нормальные цифры артериального давления сохраняются на время приема лекарства. После его отмены состояние здоровья возвращается к патологическому.

При постановке диагноза врачи базируются на симптомы, о которых говорит пациент, но следует внимательно относиться к наличию у него психических расстройств. Такие состояния приведут к искажению описания клинических проявлений заболевания. При соматизированном депрессивном расстройстве человек встречается с диагнозом вегето-сосудистой дистонии, нейроциркулярных, цереброваскулярных расстройств, на которые списываются уникальные проявления гипертонической болезни.

Современные исследования показывают, что тревожное расстройство и артериальная гипертензия при комбинированном течении должны лечиться после консультации у кардиолога и психиатра. Важно, чтобы в общем тандеме участвовал пациент, так как только от него зависит качество приема препаратов, соблюдение режима, рекомендованного специалистом.

Консультация кардиолога и психиатра позволяет разработать оптимальную схему лечения, которая исключит опасные осложнения на протяжении всего последующего пути.

Особенности отечественной медицины не предполагают закрепления за каждым человеком врача-психиатра, к которому нужно обращаться несколько раз в неделю не только при лечении, но и для профилактики опасных осложнений.

Рекомендуем при наличии у пациента коронарной болезни сердца, инфаркта в анамнезе отправиться на консультацию психотерапевта с целью определения тревожной депрессии.

Депрессия сегмента St – что это такое, причины

Под депрессией сегмента st врачи функциональной диагностики понимают повышение интервала между зубцами «S» и «Т» на кардиограмме. Причины симптома:

  1. Повышенная легочная вентиляция;
  2. Снижение уровня калия в организме;
  3. Длительный прием антиаритмических средств и других препаратов;
  4. Постоянные стрессы, приводящие к увеличению концентрации гормонов коры надпочечников;
  5. Субэндокардиальная ишемия, фиброз, мелкие очаги;
  6. Пароксизмальные тахикардии наджелудочковые.

При недостатке калия на кардиограмме появляется выраженный зубец «U» одновременно с депрессией сегмента st.

Нарушение реполяризации предсердий прослеживается на электрокардиограмме в отведениях avf, III, II с последующим падением st. Такое состояние часто обнаруживается при эмфиземе легких.

Пароксизмальные желудочковые тахикардии сопровождаются повышением сегмента больше 8 мм.

Не всегда депрессия st связана с ишемическим повреждением сердечной мышцы. Патология может прослеживаться при нарушении электрической проводимости, воспалении и опухолевом поражении миокарда.

Для подробного объяснения, что такое депрессия st на ЭКГ рассмотрим общие принципы анализа электрокардиограммы пациентов с ишемической болезнью сердца:

  1. При традиционном способе оценки проводится анализ смещения сегмента ST в трех последовательных циклах QRS, расположенных выше изолинии;
  2. Уровень смещения определяется по сравнению с PQ-сегментом. При нарушении этого правила может ошибочно выставляться заключение об элевации сегмента на ЭКГ;
  3. Точкой измерения располагается на 60-70 секунд от окончания QRS, что является общепринятым стандартом. Исключением является лишь подозрение на реполяризацию желудочков, при котором измерение осуществляется от уровня PQ;
  4. Увеличение сегмента нельзя анализировать в отведениях AVR и V1;
  5. При повышении частоты сердечных сокращений свыше 130 ударов в минуту удается выявить изменения ЭКГ, повышающие вероятность ложной элевации сегмента за счет повышенной работы миокарда.

Квалифицированной врач функциональной диагностики указывает на то, что отклонение сегмента от изолинии зависит от нескольких факторов одновременно. Сильный подъем, глубокая депрессия st сегмента требует адекватного анализа. Тяжелая ишемия сопровождается подъемом сегмента выше изолинии, но при приеме тромболитиков изменений на ЭКГ не будет, так как поляризация возвращается в нормальное положение.

Повышение сегмента ишемии на ЭКГ – симптомы

Не всегда депрессия сегмента ишемии сопровождается клиническими симптомами. Иногда такие электрокардиографические признаки обнаруживаются случайно при прохождении медицинской комиссии. Состояние встречается редко. Чаще при ишемии миокарда появляются специфичные симптомы, основным из которых является боль за грудиной.

Врачу амбулаторного профиля требуется тщательное обследование характера болевого синдрома с целью диагностики заболевания. Для верификации патологии специалисты применяют классификацию Метелицы:

  1. Отсутствие болей под ложечкой;
  2. Отчетливая загрудинная боль, при которой можно продолжать физическую активность;
  3. Сильная боль под ложечкой, требующая исключения физической активности;
  4. Болевой синдром, исчезающий только после приема нитроглицерина.

Кроме специфических жалоб на болевой синдром при осмотре человека выявляется холодный пот на коже, посинение кожных покровов. О выраженной ишемии при внешнем изучении пациента говорит мышечная усталость, частое дыхание, холодная кожа.

Аускультативно при осмотре человека определяются признаки ишемической дисфункции желудочка.

Выслушивание нужно проводить в состоянии лежа. Под нагрузкой появляются специфичные аускультативные симптомы:

  • Регургитация митральная;
  • Прекардиальная пульсация;
  • Ритм галопа.

С данными признаками знакомы врачи амбулаторного профиля, но при определении патологических проявлений требуется анализ состояния миокарда.

Для оценки функциональных возможностей сердечнососудистой системы нужно определить показатели работы сердца под влиянием физической нагрузки. Ишемическая болезнь сопровождается ограничением сердечного выброса, падением ударного объема. На фоне патологии увеличивается дисфункция миокарда.

При нормальной физической активности исключаются заболевания сердца, так как здоровая сердечная мышца может полноценно реагировать на интенсивные сокращения.

Увеличение сердечного выброса приводит к коррекции артериальной гипертензии. Величина сопротивления, которое оказывает сердце на внешние воздействия, определяется плотностью мышечной ткани.

У здорового человека под действием физической нагрузки прослеживается снижение уровня артериальной гипертензии, за счет систолического давления в редком числе случаев. Подобное состояние часто возникает при развитии ишемической болезни сердца. Индуцированная гипотония может возникать также у людей с высокой вероятностью фибрилляции желудочков.

Существенным моментом для снижения давления у лиц с перенесенным инфарктом миокарда является миокардиальная ишемия. Снижение функциональных возможностей сердца при сочетании с патологией частоты сердечных сокращений, падением артериального давления – это признаки дисфункции желудочков. Аналогичная ситуация возникает при приеме кардиотропных препаратов.

Существуют и другие клинические признаки сердечных болезней, при которых на ЭКГ прослеживается депрессия сегмента ST. Для выявления ишемии сердца существует достаточное количество лабораторных и клинико-инструментальных тестов. Внешний осмотр, анализ жалоб и аускультация позволяют предположить диагноз и отправить пациента на диагностику.

Депрессия сегмента st что это означает

Смещение сегмента ST рассматривают как результат расстройства возбуждения вследствие повреждения отдельных отделов миокарда. Эти расстройства могут быть преходящими ( приступ стенокардии, ОКС с нестойким подъемом ST, предынфарктное состояние ), либо стойкими – (инфаркт миокарда – элевация, гипертрофия миокарда – депрессия ).

Различают депрессию интервала ST как отраженные (реципрокные, дискордантные) изменения при поражении миокарда противоположных отделов. Например: депрессия ST в I стандартном, aVL, V2, V4 при инфаркте задней стенки левого желудочка и гипертрофию левого желудочка при гипертензивной болезни. В первом случае депрессия будет горизонтально направленной параллельно изолинии. При гипертрофии депрессия сегмента будет косонаправленной, менее выражена начиная от зубца S и более выражена по мере приближения к зубцу Т. В результате такой депрессии вместе с первой ( отрицательной ) фазой зубца Т он ( сегмент ) образует неравнобедренный треугольник, форма которого напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Разница в том, что при блокаде комплекс QRS будет уширен (> 0,10 сек ). Еще одно отличие депрессии при гипертрофии от депрессии реципрокной – она стойкая и не изменяется в ближайшее время под действием медикаментов: проведение терапии антикоагулянтами, тромболитиками, нитроглицериновой пробы, после купирования приступа стенокардии и т. д.

Многолетний опыт работы кардиологической службы скорой помощи г. Екатеринбурга ( в 2010 году исполнилось 50 лет ) убедил нас в том, что если на ЭКГ, снятой на фоне болевого приступа или тотчас после него, имеются даже незначительные изменения, в частности, сегмента ST, то они заслуживают самого серьезного внимания, пусть даже эти смещение 1 – 2 мм., хотя это и противоречит высказываниям авторов многих руководств по ЭКГ. Замечание касается, прежде всего, диспозиции сегмента ST, когда еще нет классического его подъема, но он уже и не горизонтален. Начальная часть сегмента – точка J находится на или почти на изолинии, но конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т, из-за чего зубец Т виден не так отчетливо, углубление между ним и конечной частью сегмента представляется сглаженным. Как подтвердили наши многолетние наблюдения, (В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий), продолженные позже нашими врачами-интернами, указанные изменения следует рассматривать как самые ранние проявления ишемии миокарда, которая может быть преходящей ( Рис. 19). Мы назвали этот феномен «косовосходящий ST». Под влиянием адекватной терапии такое смещение может претерпеть обратное развитие, т. е сегмент ST станет изоэлектричным, в тех же случаях, когда патологический процесс предотвратить не удастся, мы получим классическую картину инфаркта миокарда с элевацией, реципрокными изменениями и т. д. Поэтому игнорирование описанных изменений так называемых, «малых признаков» может привести к наступлению катастрофы.

Такие высказывания врача нуждаются в комментариях. Конечно, хорошо, что врачи читают монографии, в которых сейчас нет недостатка. Но они написаны разными авторами, взгляды которых могут не совпадать. Такая же ситуация имеет место, когда врачи проходят усовершенствование в различных ГИДУВ,ах: разные школы, разные взгляды.

Поэтому руководствоваться в работе нужно не той информацией, которую вы получили из монографий или лекций – сегодня одна, завтра другая, а теми принципами, которые приняты в Вашем учреждении и утверждены стандартами ( протоколами ).

Нам думается, что тезис о допустимом пределе элевации сегмента ST правильно было бы изложить в следующей редакции:

« Если у пациента без каких-либо жалоб, подчеркнем — без каких- либо жалоб, при ЭКГ- обследовании, как случайная находка будет зарегистрирована небольшая элевация сегмента ST с элевацией точки J, или без нее, только в этом случае подобная картина может не вызывать тревогу. Но если врач скорой помощи, поликлиники, приемного отделения стационара при обследовании больного по поводу жалоб на боли в грудной клетке, эпигастрии, спине, в области сердца, на фоне гипертензивного криза с одышкой или без нее, при диффдиагностике с радикулалгиями обнаружит даже незначительную элевацию, или т. н. феномен «косовосходящий ST», со смещением точки J или без смещения, особенно, если этих признаков не было на предыдущих электрокардиограммах — полученные данные в сочетании с клинической манифестацией следует рассматривать как самые ранние проявления ОКП с принятием соответствующих мер – надежное обезболивание, проведение терапии дезагрегантами , антикоагулянтами , госпитализация.

Постараемся проиллюстрировать сказанное примерами, взятыми из многолетнего опыта кардиологической службы скорой помощи нашего города.

На рис.21 «А» представлена ЭКГ больного О. 56 лет, записанная кардиологической бригадой при первом выезде.

В грудных отведениях отчетливо виден описанный феномен, когда еще нет выраженной элевации сегмента ST, но он и не изоэлектричен, его конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т. ( См. выше ). Для наглядности рядом, в рамке приведен рисунок из монографии В.В Мурашко и А.В.Струтынского [ 12 ], который трактуется как вариант нормы. Данная ЭКГ, в сочетании с клинической картиной была интерпретирована как проявление острой коронарной патологии. Больному был введен гепарин , он был госпитализирован. На следующей ЭКГ, снятой через сутки, в стационаре заметно приближение сегмента к изолинии, ЭКГ записана вне болевого приступа.

описанные изменения при наличии патогномоничной клинической картины, правомерно рассматривать как наиболее ранние проявления ОКП, игнорирование которых может привести к наступлению катастрофы.

И вот еще один пример.

дечных сокращений – 74 в 1 мин., АД – 140/ 90 мм.рт.ст. Больной была снята электро

Проанализируем приведенный пример. При сборе анамнеза все внимание уделено проявлениям остеохондроза. Совершенно не выяснен коронарный анамнез , который у больной в 83 года нельзя исключить. По сути нет анамнеза приступа, не выяснено, бывали такие приступы раньше, принимала ли больная нитроглицерин и каков эффект. Не предпринята попытка проведения дифференциальной диагностики между ИБС и остеохондрозом, «которые не исключают обе эти патологии, а могут сосуществовать у одного больного взаимовлияя друг на друга», Б.П.Кушелевский, А.Н.Кокосов, цитир. по [20]. Прошло мимо внимания врача и то обстоятельство, что сегодняшний приступ характеризовался изменением локализации боли, что как известно, всегда должно настораживать врача, так как является диагностическим критерием, на это указывал в своих работах еще профессор Б. П. Кушелевский в середине прошлого века ! На электрокардиограмме отчетливо виден уже упоминавшийся феномен «косовосходящий сегмент ST, в отведениях V2 и V3, ( особенно выражен в V2 ). Сегмент ST не выше изолинии, но он и не горизонтален, а стремится к слиянию с зубцом Т, почему последний хуже контурируется. Точка J находится на изолинии. Никакие пресловутые «миллиметры» здесь не играют роли, налицо ранние проявления ишемии миокарда, которые и привели больную к гибели ( как известно, от остеохондроза больные не умирают ). Остался без внимания еще один признак: в отведении aVL хорошо заметна зазубренность зубца R, которая, как известно, является прогностически неблагоприятным признаком грядущего разрыва миокарда. Этим признаком можно было бы пренебречь, если бы больная осталась жива. Однако здесь есть основания придать ему значение, что должен был сделать врач, анализируя ЭКГ, имея в виду углубленный анализ полученных данных, увязывая их с клинической картиной. В разобранном примере налицо поверхностный, формальный подход к выполнению стандарта (ЭКГ-обследование ) без вдумчивого анализа, ( безликое, ни о чем не говорящее в данной ситуации так наз. заключение: «Диффузно-дистрофические изменения в миокарде», что и привело к драматическому финалу. Для «любителей» ставить диагноз «Остеохондроз», вместо вдумчивого проведения дифференциальной диагностики с ИБС, уместно привести следующее высказывание:

«Врач должен помнить . При наличии в анамнезе проявлений ишемической болезни сердца ( ИБС ) или атеросклеротического поражения сосудов любой локализации ишемия лежит в основе кардиалгии более, чем в 90 % случаев, вне зависимости от возраста» [ 19 ].

К этому высказыванию следует только добавить, что если в анамнезе нет указаний на ИБС, это еще не означает, что ее действительно нет, особенно, если возраст больного дает основание к такому предположению.

На одном из занятий по циклу СМП, после демонстрации разобранного выше примера студенты задали вопрос: «Почему же нам об этом не рассказывают на клинических кафедрах ?». Ответ лежит на поверхности: подобные примеры, как и быструю динамику показателей под влиянием активной терапии в острейшем периоде можно наблюдать только на этапе скорой помощи. Именно в этом и состоит интерес к изучению догоспитального этапа.

И не случайно возможность изучения этого этапа на уровне близком к клиническому, появилась только с созданием специализированных бригад.