Гепатит в активной стадии что это

Автор

Содержание

Опасным вирусным заболеванием, поражающим целенаправленно клетки печени, считается неактивный гепатит С. Попадая через кровь от вирусоносителя внутрь клеток, он поначалу активно начинает размножаться и копироваться. В ответ иммунная система, не имея возможности убить сам вирус, атакует печень, разрушая ее. При инфицировании наступает активная фаза гепатита, после недуг определяется как спящий.

Общая информация

Причины возникновения заболевания

Фаза неактивного гепатита С наступает после инфицирования, активной вспышки вируса и перехода его в хроническую стадию. Сам больной может не почувствовать заражения. Симптомы размыты и могут проявляться через 2 недели или спустя 12 месяцев. Степень тяжести протекания болезни в неактивной форме зависит от индивидуальных особенностей организма (состояния иммунитета, сопутствующих заболеваний), условий работы (вредное производство, тяжелый физический труд, отсутствие правильного питания), жилищных и психологических факторов (санитарные условия, спокойствие в семье).

Заболевание передается исключительно через кровь. Для проникновения вируса в кровь другого человека и заражения его, нужно совпадение нескольких неблагоприятных факторов:

  • возможность контакта кровеносных путей (наличие ран, плохой санитарный контроль проведения медицинских манипуляций);
  • снижение иммунитета;
  • употребление наркотических препаратов, алкоголя;
  • неразборчивость половых связей.

Вернуться к оглавлению

Опасность развития и течения болезни

Опасность заключается в длительном, выраженном неяркими симптомами, течении болезни. Человеком могут ощущаться повышение утомляемости, плохая работоспособность, снижение аппетита, поверхностный сон, ухудшение психологического состояния. Однако эти симптомы характерны для множества заболеваний, что обостряются в период смены сезонов (особенно зимне-весеннего, осенне-зимнего периодов) из-за особенностей погодных условий.

На какие симптомы следует обращать особое внимание?

Если ко всем этим признакам прибавляется тошнота, рвота, боли в области правого подреберья, тогда стоит серьезно отнестись к этому и пройти обследование. С течением времени к основным симптомам могут прибавляться и другие, поэтому без обследования невозможно поставить диагноз. Вирус гепатита С поражает не только печень, но, из-за интенсивного кровотока, через нее инфицируются и другие органы. Поэтому часто наблюдаются такие симптомы, как боли в суставах и мышцах, высыпания на коже, повышение температуры тела, увеличение печени, селезенки, потемнение мочи, серый цвет кала, пожелтение кожи.

На фоне снижение иммунитета вирус начинает активизироваться.

Вирус неактивного гепатита С может всю жизнь не иметь никаких проявлений и не беспокоить человека. Но при снижении иммунитета, злоупотреблении спиртными напитками, тяжелой пищей (жирной, острой, жареной), употреблении лекарственных препаратов болезнь из неактивной может быстро перейти в активную стадию. Из-за нечеткости клинических проявлений симптомов для точной постановки диагноза необходима обязательная врачебная консультация с лабораторной и инструментальной диагностикой. Сильные проявления болезни происходят уже на тяжелых стадиях, до этого не причиняя особого дискомфорта пациенту.

Особенности диагностики неактивной фазы гепатита С

Одного анализа, который с достоверностью сразу устанавливал бы правильный диагноз, не существует. Необходим целый комплекс обследований, отображающих как общую картину, так и специфические показатели, характерные исключительно для гепатита С. Поскольку они могут изменяться, особенно при спящей фазе, их рекомендовано периодически повторять (необходимость определяет врач). В основе диагностики лежат:

  • Общий анализ крови из пальца. Показывает состояние здоровья всего организма в целом.
  • Биохимический анализ крови из вены. Определяет множество показателей состояния печени на тот момент, когда проводится исследование.
  • Тест на антитела к вирусу гепатита С. Позволяет определить, произошел ли контакт организма с вирусом, не показывая его обнаружения в настоящем. Присутствие антител говорит об иммунной реакции организма на возбудитель. Положительный результат требует более глубокой диагностики.
  • Исследование методом ПЦР. Положительный результат означает наличие вируса в организме и вирусоносительство. Показывает скорость размножения вируса гепатита и его активность в организме, позволяет спрогнозировать эффективность назначаемого лечения.
  • УЗИ брюшной полости. Показывает общее состояние печени, селезенки, кровоток, увеличение органов либо отсутствие изменений.
  • Биопсия печени. Проводится при подозрении на злокачественность процесса (цирроз, рак).
  • Визуальный осмотр и сбор анамнеза заболевания. Только имея на руках все исследования плюс жалобы самого больного, врач может составить полную картину заболевания.

Вернуться к оглавлению

Лечение и основные терапевтические методы

Схема лечения зависит от степени поражения печени, симптомов, беспокоящих пациента, сопутствующих заболеваний. В случае неактивной фазы гепатита С может быть назначена терапия, направленная на предупреждение проявления заболевания, с профилактической целью. К основным препаратам, входящим в схему лечения и блокирующим вирус, относятся противовирусные препараты. Они уменьшают концентрацию вируса в крови, прекращают его размножение, убивают инфицированные клетки.

В комплексе принимаются гепатопротекторы — специальные препараты, защищающие и восстанавливающие клетки печени. Используются специальные лекарства — иммуномодуляторы, помогающие иммунитету пациента правильно реагировать на чужеродные микроорганизмы. Все комбинации препаратов подбираются врачом (инфекционистом, гепатологом, гастроэнтерологом) индивидуально для каждого пациента в зависимости от его состояния, самочувствия, клинических проявлений болезни и сопутствующих заболеваний.

Профилактические меры

Для человека, имеющего даже неактивную фазу гепатита С, существует ряд правил, при соблюдении которых и течение заболевания не будет иметь проявлений, а качество жизни будет полноценным. Прежде всего, ведение здорового образа жизни. Это включает в себя:

  • Отказ от вредных привычек (категорический запрет употребления спиртного, наркотических препаратов, курения).
  • Строгая диета, основанная на врачебных рекомендациях и сбалансированности питания (для получения необходимых питательных веществ с пищей).
  • Строгий контроль вещей личного использования (зубных щеток, бритв, маникюрных приборов).
  • Посещение только проверенных и обеспечивающих полную стерильность медицинских учреждений (стоматологических клиник, процедурных кабинетов), а также парикмахерских.
  • Соблюдение режима дня, полноценный отдых.
  • Умеренная физическая активность, прогулки (по рекомендациям лечащего врача).

При соблюдении простых правил пациент будет абсолютно безопасен для окружающих, как и они для него. В неактивной стадии заболевания гепатитом С пациент может не ощущать никаких симптомов, иметь здоровую печень, но при этом быть вирусоносителем с возможностью заражения окружающих. Поскольку вирус не передается воздушно-капельным и контактным путем, а через кровь, то усиленные правила гигиены должны соблюдаться и ближайшим окружением больного. Для остальных человек абсолютно безвреден.

Вирусные заболевания печени классифицируются по степени активности гепатита. Клиническая картина каждого вида и определение присущих ей симптомов обусловлено репликативной активностью вируса и тем, насколько выражено воспаление в печени. При этом принято выделять такие биологические фазы развития вируса, как репликация и интеграция. В фазе репликации иммунная агрессия выражена сильнее, чем в фазе интеграции, так как в этот период происходит размножение вируса. В первой фазе геном вируса и геном клетки печени существуют отдельно друг от друга, а в фазе интеграции генетический материал вируса встраивается в геном клетки печени.

На второй стадии добиться изгнания вируса из организма уже невозможно, и болезнь переходит в хроническую форму. Тяжесть поражения печени и сопутствующие этому симптомы определяются активностью вируса.

Классификация хронических вирусных гепатитов (ХВГ) в зависимости от активности вируса выглядит так:

  • гепатит с минимальной активностью;
  • гепатит с низкой активностью;
  • гепатит с умеренной степенью активности;
  • ХВГ с высокой степенью активности;
  • ХВГ с холестазом (патологический процесс, связанный с застоем желчи).

Многие думают, что при неактивной форме гепатита С вирус не влияет на здоровье больного и не передается другим людям. Это мнение ошибочно. Человек, являющийся носителем неактивного вируса, — такой же распространитель, как и носитель активного вируса, и может заражать других людей. Для носителя неактивного вируса достаточно малейшего толчка для того, чтобы вирус гепатита стал активным. Это может быть стресс, простудные заболевания или любой другой фактор, приводящий к снижению иммунитета.

Поэтому обнаруженный у человека неактивный гепатит С — это повод незамедлительно обратиться к специалистам и начать лечение. Из-за того что это заболевание зачастую протекает бессимптомно, и определить его на ранней стадии очень тяжело, больные узнают о своем диагнозе очень поздно. К тому моменту в организме, как правило, уже произошли необратимые изменения и лечение не приносит положительных результатов.

Хронический гепатит с минимальной степенью активности

Для гепатита с минимальной степенью активности свойственно бессимптомное течение. Общее состояние здоровья и самочувствие людей остаются практически неизменными, жалоб практически нет. Во время обострения болезни вероятно появление симптомов вирусного поражения печени. Это может быть:

  • тошнота;
  • внезапные боли в животе;
  • потеря аппетита;
  • повышенная утомляемость, усталость.

Еще реже возможно появление кожных высыпаний, характерных для заболеваний печени. К ним относятся телеангиэктазии, расширение капилляров, появление сосудистого рисунка или синяков на каком-либо участке тела. В большинстве случаев единственным симптомом, указывающим на поражение вирусом клеток печени, является увеличение ее размеров и уплотнение структуры. Селезенка увеличивается крайне редко, болезненных ощущений нет.

При проведении исследования крови можно обнаружить признаки цитолиза (процесс разрушения определенных клеток) умеренной степени — увеличение активности АлАТ и АсАТ (печеночные ферменты) в 1,5–2 раза. Увеличение количества билирубина наблюдается крайне редко. Может присутствовать повышенное содержание общего белка — до 9 г/л.

ХВГ с низкой степенью активности

Гепатит С с низкой степенью активности имеет почти те же клинические проявления, что и гепатит с минимальной степенью активности. Но при проведении исследования в крови определяются завышенные показатели АлАТ и АсАТ, по сравнению с предыдущим видом гепатита, они примерно в 2,5 раза превышают нормальные значения.

Чаще возникает такое явление, как гипергаммоглобулинемия (представляет собой повышенное содержание в крови иммуноглобулинов), и отмечается повышенное содержание белка. Приблизительно у трети заболевших обнаруживаются гистологические признаки поражения печени.

ХВГ с умеренной степенью активности

Этот вид заболевания носит еще название хронического активного гепатита с умеренной активностью и на сегодняшний день является самой распространенной формой хронического гепатита. Количество симптомов в сравнении с гепатитом с низкой степенью активности растет. К ним относятся:

  • повышенная утомляемость;
  • нарушения сна;
  • частые головные боли;
  • снижение аппетита;
  • тошнота;
  • появление болевого синдрома — ноющая боль в подреберье с правой стороны.

Постоянным признаком этого вида гепатита является патологическое увеличение размеров печени, называемое гепатомегалией. При ощупывании больной испытывает боль, практически всегда наблюдается увеличение на 2–3 см размеров селезенки. Возможно появление кожных высыпаний, болей в суставах (артралгии), нарушений в работе почек. Показатели АлАТ и АсАТ в крови превышают нормальные уже в 5–10 раз. Еще отмечается резкое превышение количества белка и иммуноглобулинов в крови больного.

ХВГ с высокой степенью активности

Для этого вида гепатита свойственно наличие резко выраженных клинических и иммунологических нарушений. Также для него характерно возрастающее количество жалоб, связанных с резким ухудшением самочувствия больного. Зачастую наблюдается желтушность кожных покровов и глаз, кожные высыпания. Размер печени резко увеличивается, она становится очень больших размеров, твердая и плотная при прощупывании селезенка тоже сильно увеличивается.

У части заболевших наблюдаются кожные реакции, артралгии, лихорадка. Показатели АлАТ и АсАТ более чем в 10 раз превышают норму, из-за этого сильно завышены показатели билирубина, иммуноглобулина, а также наблюдается нарушение белкового обмена в крови.

ХВГ с холестазом

Это довольно редко встречающаяся форма вирусного гепатита. Интоксикации организма при ней нет, общее самочувствие больного обычно удовлетворительное. Гепатомегалия (увеличение размеров печени) небольшая, 5 см, селезенка увеличена редко. Выражена желтушность кожных покровов и сильный зуд, который появляется задолго до окрашивания кожных покровов.

При этом типе активного гепатита резко возрастает активность печеночных ферментов и быстро ухудшаются показатели крови. Со временем развивается билиарный цирроз печени, лечение которого малоэффективно, это заболевание имеет неблагоприятный прогноз для жизни.

Еще недавно вирусный гепатит считался неизлечимым заболеванием, сегодня уже возможно его излечение, если он диагностирован на ранней стадии.

Чем ниже активность вируса и чем меньше предпосылок для развития цирроза печени, тем более благоприятный прогноз на жизнь имеет больной.

О гепатите С (2 генотип) сегодня известно достаточно для того, чтобы понять насколько данная разновидность вируса восприимчивее к терапии, чем остальные типы инфекции. Оказывается, клинических случаев заражения, вызванных именно этим возбудителем, намного меньше в сравнении с остальными заболеваниями. Единственное препятствие на пути к своевременному лечению гепатита С 2 генотипа – бессимптомное протекание заболевания, отсутствие каких-либо его проявлений.

Отличия 2 генотипа от других разновидностей вируса

Стоит сразу отметить, что на сегодняшний день известно о шести разновидностях этого инфекционного недуга, при течении которого в клетках печени активно размножается патогенный микроорганизм.

Гепатит С (2 генотип) врачи называют «щадящим» вирусом, поскольку воспалительный процесс в гепатоцитах прогрессирует в медленном темпе.

Лечение недуга, как правило, проходит благоприятно.

Несмотря на то что пути передачи у всех генотипов данного заболевания печени схожи между собой, этот подвид инфекции обладает некоторыми особенностями развития и течения в организме человека:

  1. Во-первых, его считают наименее часто встречающемся среди остальных разновидностей гепатитного вируса.
  2. Во-вторых, лечение 2 генотипа заканчивается успешно у 8 пациентов из 10, при этом у одного человека из 10 вылеченных встречаются рецидивы.
  3. В-третьих, в случае этого заболевания вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы сводится к минимуму.

Заболеть вирусом гепатита С 2 генотипа можно так же, как и при 5 других вариантах недуга.

Как правило, в зону риска заражения входят определенные группы людей:

  • наркотически зависимые лица;
  • здоровые люди, посещающие стоматолога, маникюрные кабинеты, увлекающиеся пирсингом, татуировками;
  • ведущие аморальный образ жизни и не имеющие постоянного сексуального партнера.

Отличия симптоматики при гепатите С 2 генотипа

Это заболевание развивается в двух основных фазах: латентной и активной.

  • Из-за первой стадии, когда недуг протекает абсолютно не заметно для самого больного, ранее лечение еще незапущенной формы вируса является невозможным.
  • При наступлении следующего активного этапа развития заболевания появляются признаки, которые редко заставляют пациентов обращаться за специализированной помощью.

В большинстве случаев субфебрильную температуру тела, головокружение, сонливость и общую слабость организма списывают на усталость или считают признаками респираторной инфекции. Это зачастую также усыпляет бдительность пациента, не спешащего начинать лечение.

Кроме общих симптомов, проявляющихся при любой разновидности гепатита С, 2 генотип вируса нередко сопровождает ревматоидный артрит, тиреоидит и другие патологические процессы, появление которых вызвано ослаблением иммунной системы.

Диагностика заболевания

Чтобы диагностировать у пациента 2 генотип вирусной инфекции гепатита С, придется выполнить целый ряд исследований.

  • Их целью является изучение групповой принадлежности патогенного микроорганизма, его концентрации в организме и в кровеносной системе в частности.
  • Вне зависимости от определенного генотипа, обязательной диагностикой будут методы исследований, направленные на выявление других сопровождающих патологий среди органов брюшины.
  • Кроме того, получить оценку общего состояния организма желательно, чтобы иметь возможность, систематически наблюдая за пациентом, следить за прогрессированием болезни или динамикой выздоровления.

  • Метод полимеразной цепной реакции считается наиболее эффективным для определения генетического типа вируса гепатита С.

К тому же, если результаты обследования позволят констатировать 2 генотип, это поможет выявить численность вирусных аналогов и держать контроль над действенностью противовирусного терапевтического комплекса.

Можно ли вылечить такую форму болезни?

Лечение вируса гепатита С при 2 генотипе – деятельность врачей гепатологов и инфекционистов.

В случае когда проявления заболевания критичны, присутствует огромный риск серьезнейших осложнений, лечение вируса проходит в стенах специализированного стационарного учреждения.

Медикаментозная терапия гепатита С (2 генотип) включает в себя группы таких препаратов:

  1. Противовирусные средства. Лечение продолжается не менее 24 недель, в более тяжелых случаях длится около 4 — 5 лет. Чаще всего используют Интерферон, Софосбувир и Рибавирин. Комбинации препаратов врач определяет индивидуально в конкретном клиническом случае.
  2. Гепатопротекторы. Являются незаменимыми средствами, позволяющими не только останавливать активность вируса, но и регенерировать пораженные клетки печени. Основными препаратами считаются Эссенциале, Силимарин, Урсосан.
  3. Антигистаминные препараты. Назначаются с целью предотвращения тяжелой аллергической реакции, которую нередко вызывают иммуномодуляторы типа Интерферона или Рибавирина.

При лечении гепатита С (2 генотип) обязательным должно быть соблюдение диетического питания. В период терапии, а также после ее завершения, нагрузка на печень и органы пищеварения противопоказана.

Поэтому специалистами рекомендовано при гепатите С (2 генотип) ни в коем случае не употреблять:

  • алкоголь;
  • жирные и жареные блюда;
  • копчености и специи;
  • консервированные и маринованные продукты.

Питание должно быть дробным, т. е. на протяжении дня пациент должен питаться небольшими порциями 5 — 6 раз, не переедая на ночь. Медикаментозное лечение, выполняемое при соблюдении простейших правил здорового питания, гарантирует скорейшее выздоровление.

Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый — стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 — слабовыраженному; 9-12 — умеренному и 13-18 — значительно выраженному хроническому гепатиту [4].

Наиболее распространенным методом оценки активности хронического гепатита в настоящий момент является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и определением в них ИГА по Knodell [5]. Данный способ отличается высокой степенью точности и информативности, однако существенным недостатком этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, выполненные высококвалифицированными врачами-морфологами, длительные сроки диагностического исследования и невозможность немедленного получения результата [10].

Известно, что в патогенезе многих инфекционных болезней важную роль играют сдвиги рН жидких сред и тканей, особенно там, где реплицируется возбудитель и где формируются выраженные гистоморфологические изменения. Таковой при ХГС, бесспорно, является печень. К сожалению, этот патогенетический аспект у больных ХГС не изучен, что связано, вероятнее всего, с отсутствием доступного метода определения рН тканей этого органа.

Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С уровень кислотности ткани печени и на основе полученных данных разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита, отличающийся меньшей трудоемкостью.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находился 41 больной ХГС, проходивший лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Число мужчин было несколько большим, чем женщин (25 человек). Первичный набор больных осуществляли сплошным методом. Критериями включения были: 1) верифицированный диагноз ХГС (обнаружение в крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV класса Ig G и РНК HCV); 2) возраст от 20 до 44 лет; 3) информированное согласие пациента на обследование и лечение. Критериями исключения являлись: 1) декомпенсированный цирроз печени (13 чел.); 2) гепатоцеллюлярная карцинома (1 чел.); 3) коинфекция ВИЧ и (или) вирусом гепатита В (4 чел.); 4) аутоиммунные заболевания (2 чел.); 5) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем (2 чел.); 6) наличие заболеваний щитовидной железы (13 чел.); 7) психические заболевания или психопатологические эпизоды в прошлом, в частности: эпилептические припадки, тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки (2 чел.); 8) нарушение функции почек при клиренсе креатина менее 50 мл/мин (1 чел.); 9) выраженные изменения общего анализа крови (Нв 12 /л, нейтрофилы 9 /л; тромбоциты 9 /л) (4 чел.); 10) беременность или грудное вскармливание (1 чел.); 11) лечение в прошлом препаратами a-интерферона и рибавирина (2 чел.). Число больных ХГС, не включенных по указанным причинам в исследование, составило 35 человек.

Клинико-лабораторное обследование больных ХГС базировалось на использовании клинического, биохимического (определение активности сывороточной АлАТ), серологического (индикация в сыворотке крови методом ИФА антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG) и молекулярно-биологического (качественного и количественного определения в крови РНК НСV и его генотипов с использованием ПЦР) методов.

Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1b, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 40 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 20 — от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 — свыше 600000 МЕ/мл.

Определение кислотности ткани печени у больных ХГС осуществлялось следующим образом. Больному хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняли пункционную биопсию печени. От полученного пунктата, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывали в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывали на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывали» по всей длине на остриё игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра «рН-150МИ», оснащенного стеклянным и внутренним хлорсеребряным электродами с наличием игольчатой и плоской (1,0 см х 1,0 см) измерительными поверхностями. Далее замеряли кислотность ткани печени по методу С.В. Федоровича [7].

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим её исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА. ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) — у 23 и от 9 до 12 (умеренный гепатит) — у 7. Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия её пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (табл. 1). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.

Таблица 1 — Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С

рН пунктатов печени (ед.)

  • Что такое Хронический вирусный гепатит С
  • Патогенез (что происходит?) во время Хронического вирусного гепатита С
  • Симптомы Хронического вирусного гепатита С
  • Диагностика Хронического вирусного гепатита С
  • Лечение Хронического вирусного гепатита С
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический вирусный гепатит С

Что такое Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит С — диффузное заболевание печени продолжительностью 6 мес и более, причиной которого является вирус гепатита С.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического вирусного гепатита С

В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, циркулирующих в организме хозяина. Именно с наличием квазивидов связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию HCV в организме, формирование ХГ, а также устойчивость к интерферонам.

Хронический вирусный гепатит С за последние 5 лет вышел на первое место по заболеваемости и тяжести осложнений. В структуре заболеваемости хроническим вирусным гепатитом в странах Западной вРопы на долю HCV-инфекции приходится 60-80 % случаев.

Лечение и исход инфекции вирусом гепатита С (элиминация или перстенция вируса), наличие и выраженность поражения печени, других

органов и систем определяются взаимоотношением факторов вируса: количество инфицировавшего материала, спектр инфицируемых клеток, способность вируса к мутациям, выраженность цитопатического эффекта) и факторов хозяина.

Прогрессирование ХГС обусловлено множеством факторов (характер вируса, коинфекции HBV и HIV, злоупотребление алкоголем, наркомания, возраст больного). К факторам вируса относят его генотип степень гетерогенности популяции (квазивиды), объем инфицировавшего материала. Несмотря на наличие данных о влиянии генотипа HCV на течение и прогноз ХВГС, их результаты противоречивы. Учитывая установленную связь генотипов HCV с различными путями инфицирования (преимущественно распространение lb при гемотрансфузиях, 1а, 2а, 3 — среди наркоманов), предполагается, что тяжелое течение заболевания, вызванное инфекцией HCV lb, может быть обусловлено влиянием дополнительных факторов — инфицированием при гемотрансфузиях (большой объем инфицированного материала). Предполагается, что этот объем определяет тяжесть инициального поражения печени и течение HCV-инфекции.

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) форме, возникающих в соотношении 1 : 6. Около 17-25 % больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у 75-83 % развивается хронический гепатит С. Примерно у 26-35 % больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени с формированием цирроза. У 30-40 % больных с циррозом печени возможно формирование рака печени.

Инициальный ответ на инфекцию HCV характеризуется мобилизацией неспецифической иммунной защиты: интерфероны, естественные киллеры Спустя несколько дней после инфицирования у человека развивается специфический иммунный ответ, направленный на элиминацию свободных вирусных частиц и защиту от повторного инфицирования (осуществляется преимущественно гуморальным звеном), на элиминацию вируса, проникшего в клетки, путем лизиса инфицированных клеток и ингибирования репликации вируса цитокинами без лизиса клеток (осуществляется клеточным звеном иммунного ответа). HCV является клеточным паразитом, поэтому в защите наибольшее значение имеет клеточный иммунный ответ.

HCV-специфический гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител, направленных против структурных, а также неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюдается специфического антительного ответа. Доказана возможность повторного инфицирования HCV не только иными, но и гомологичными штаммами.

HCV-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ носит поликлональный и мультиспецифический характер. Ведущую роль в иммунопатогенезе ХГС имеют недостаточность и качественные особенности Т-хелперного (Тх) ответа CD4+ на ранних этапах инфекции. Для активации Т-хелперов CD4+ необходимо распознавание ими антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса на поверхности антигенпрезен-тирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоцитов). Txi являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (интерферону, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли и усиливающие цитотоксические реакции, оказывают прямое цитотоксическое действие на трансформированные клетки, индуцируют цитотоксичность нормальных макрофагов. Тх2 являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд интерлейкинов, оказывающих противовоспалительное действие (интерлейкины-4 и -10) за счет подавления действия интерферона-у.

Существует прямая зависимость активности от длительности терния заболевания на различных стадиях хронической HCV-ин-Фекции.

Наиболее важной особенностью HCV-инфекции является способов вируса к длительной персистенции в организме человека. Несмотря на наличие вирусспецифического иммунного ответа, он не защищает от реинфекции. До настоящего времени не установлены все факторы

взаимодействия вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать инфекцию. Данные о биологических свойствах HCV и частоте хронизации (до 85 %) свидетельствуют о решающей роли факторов вируса, направленных на модулирование иммунного ответа хозяина

На ранних этапах инфекции решающую роль играет подавление индукции иммунного ответа. Вирус способен влиять на процесс активации CD4+ Тх, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов.

В процессе хронизации HCV-инфекции важное значение имеют механизмы подавления реализации иммунного ответа, среди которых наибольшую роль приобретает избегание вирусом гуморального и клеточного иммунного ответа путем мутации. Мутация эпитопов HCV, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведет к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов, антагионистическим взаимоотношениям ЦТЛ. Отсутствие эффективного Т-клеточного иммунного ответа обусловлено низким уровнем репликации HCV, наблюдающимся почти в 100 % гепатоцитов, что обусловливает низкую экспрессию HLA и других иммуновоспалительных молекул на поверхности инфицированных клеток.

На исход и течение процесса большое влияние оказывает количество инфицировавшего материала. Воздействие на течение инфекции генотипа и степени гетерогенности популяции HCV до настоящего времени не доказано. Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии HCV-инфекции (генотип HLA II класса определяет исход острой HCV-инфекции; гетерозиготность по гену гемохроматоза коррелирует со степенью фиброза; гетерозиготность по фенотипу PiMZ дефицита al-антитрипсина и генетических факторов, определяющих предрасположенность к фиброзу).

Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение HCV-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др.

В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:

  • Прямой цитопатический эффект вируса — действие компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.
  • Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющие собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредованное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая корреляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени и активностью печеночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-инфекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на антигены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции.
  • Индуцированный вирусом аутоиммунный механизм повреждения. Участие аутоиммунных механизмов в повреждении печени доказано на основании высокой частоты выявления серологических маркеров аутоиммунитета. Примерно у 1/3 больных выявляются неор-ганоспецифические аутоантитела.

О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях, когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чувствует, наблюдается нормализация биохимических показателей крови, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С.

Симптомы Хронического вирусного гепатита С

Особенности клинических проявлений. Хронический вирусный гепатит С протекает, как правило, со скудной клинической картиной и преходящим уровнем трансаминаз.

Заболевание чаще протекает субклинически, отличительной его особенностью является торпидное, латентное, малосимптомное течение, нередко длительное время нераспознанное. ХВГС развивается через 6 мес после перенесенного, чаще в скрытой форме, острого вирусного гепатита С. Периодически могут отмечаться слабость, повышенная утомляемость. В латентную фазу при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени плотной консистенции, русемия при полном или почти полном отсутствии клинических роявлений. В репликативную фазу клиническая картина характерная Преимущественно астеновегетативными симптомами, снижени-ппетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможны потеря в весе, повторное повышение температуры. Течение болезни волнообразное. Заболевание характеризуется последовательной сменой острой, латентной фаз и фазы реактивации, цирроза печени и гепатоцед. люлярной карциномы.

В острую фазу в 10-15% возможна полная элиминация вируса и выздоровление, несмотря на сниженную активность клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Острая фаза ХВГС чаще характеризуется волнообразным течением с повторным повышением температуры тела до субфебрильных цифр и пиками повышения активности АлАТ, а также наличием в крови HCV RNA и HCVAb IgM. Периоды обострения сменяются фазами ремиссии.

Латентная фаза характеризуется несостоятельностью иммуноком-петентных механизмов для элиминации вируса. Однако иммунная система частично способна поддержать защитные механизмы, в результате чего при сохранении слабоактивной репродукции вируса клинические проявления заболевания отсутствуют. Латентную фазу чаще регистрируют у женщин как «хроническое вирусоносительство». При объективном исследовании выявляется незначительное увеличение печени, имеющей плотную консистенцию. У некоторых больных наблюдается периодическое повышение активности АлАТ. При морфологическом исследовании ткани печени выявляются признаки лобулярного гепатита. Наличие в крови HCV RNA необязательно свидетельствует о репликации вируса, так как при этом патологические изменения в ткани печени могут отсутствовать или быть минимальными. Наличие вируса в крови при отсутствии гистологических изменений в биоптате предполагает инфицирование невирулентными штаммами вируса, толерантностью организма к HCV, а также возможной внепеченочнои репликацией вируса. При «вирусоносительстве» чаще выявляется генотип 3а и реже генотип lb.

В период реактивной фазы иммунокомпетентные клетки полностью утрачивают свою функциональную активность, защитную функцию, что приводит к прогрессированию инфекционного процесса. Данная фаза обычно развивается спустя многие годы после инфицирования и означает начало манифестного течения хронического вирусного гепатита С.

Клиническая картина характеризуется преимущественно наличием астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособности), снижением аппетита, наличием гепатолиенального синдрома Возможна потеря массы тела, повторное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обращает на себя внимание возможность развития внепеченочных (системных) проявлений. Доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, ка выраженная криоглобулинемия, мембранозно-пролиферативный гломерудонефрит, поздняя кожная порфирия. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, синдромом щегрена и В-клеточной лимфомой. Среди клинических проявлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек. Из эндокринной патологии превалируют гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото. Поражение органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХВГС, из них кожный некротизирующии васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с вирусной инфекцией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Могут наблюдаться мышечная слабость, миопатический синдром, миал-гии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы.

Механизм впепеченочных поражений. При HCV-инфекции наблюдается широкий спектр внепеченочных поражений, условно разделенных на три основные группы: внепеченочные поражения иммунокомплексного генеза (васкулиты различной локализации; кожный васкулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия узелковый периартериит и др.); внепеченочные изменения иммуно-клеточного и иммунокомплексного генеза (артриты, полимиозиты синдром Сегрена, фиброзирующий альвеолит и др.); поражение системы крови, в том числе В-клеточная злокачественная лимфопролиферация. Полагают, что лимфотропность HCV (репликация в клетках крови, преимущественно в В-лимфоцитах) обусловливает хроническую стимуляцию В-лимфоцитов и, как следствие, их активацию, повышенную продукцию иммуноглобулинов (различных аутоантител, поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора) с образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов.

В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т-кле-точных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены, образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего действия вируса на клеточном уровне.

Фаза реактивности последовательно переходит в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Диагностика Хронического вирусного гепатита С

Особенности диагностики. Для диагноза В ГС необходимо учитывать эпидемиологические данные, указывающие на гемотрансфузии, оперативные вмешательства, гемодиализ, наркоманию и т, д., а также неспецифические клинические проявления болезни (слабость, повышенная утомляемость, небольшое увеличение печени и др.).

Согласно критериям Американского консенсуса по гепатиту С от 2000 г., в настоящее время разработаны оптимальные подходы для диагностики и мониторинга заболевания. Существуют различные методы для диагностики и мониторинга HCV-инфекции. К тестам, с помощью которых определяют антитела к вирусу, относятся метод ИФА, включающий наборы, содержащие антигены HCV из неструктурных генов, и рекомбинантные иммуноблотинговые методы (RIBА). Одни и те же антигены используются в ИФА и RIBA. Тесты направленной амплификации, включающие полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или транскрипционно-опосредованную амплификацию (ТОА), разработаны для выявления HCV RNA. Биопсия может дать гистологическую характеристику поражения печени, но не диагностировать HCV-инфекции.

Серологические методы диагностики HCV-инфекции. Методы ИФА являются воспроизводимыми, недорогими и одобренными FDA для диагностики HCV-инфекции. Они пригодны для скрининга групп 0иска и рекомендованы как тесты первичной диагностики для пациентов с клиническими признаками заболевания печени. Высокая чувствительность и специфичность методов ИФА третьего поколения (чувствительность выше 99 %, специфичность 99 %) позволили отказаться от проведения подтверждающих тестов при постановке диагноза у лиц из групп риска. Отрицательные результаты в ИФА являются достаточными для исключения диагноза HCV-инфекции у иммуноком-петентных лиц. Редко ложноотрицательные результаты встречаются у больных с иммунодефицитами и лиц, находящихся на гемодиализе. С другой стороны, ложноположительные результаты ИФА отмечаются у пациентов с аутоиммунными расстройствами, что свидетельствует о необходимости выявления HCV RNA. RIBA остается полезным дополнительным методом при проведении массового скрининга продуктов крови.

Качественные методы определения HCV. У пациентов с положительными результатами в ИФА наличие персистирующей HCV-инфекции необходимо подтвердить методом качественного определения HCV RNA. Автоматизированный одобренный FDA метод имеет лимит выявления, равный 50 МЕ/мл. Недавно был разработан новый транскрипционно-опосредованный метод амплификации с лимитом выявления, сопоставимым с ПЦР. Для использования теста еще требуется разрешение FDA. Специфичность методов составляет 98 %. Наличие единственного положительного результата выявления HCV RNA подтверждает активную репликацию вируса, отрицательный результат не является свидетельством отсутствия виремии у пациента. Требуется последующее определение HCV RNA качественным методом для подтверждения отсутствия активной репликации HCV. При наличии хронической HCV-инфекции повторное тестирование в ПЦР не имеет смысла у больных, не получающих лечения. Практически у всех паци-ентов сохраняется виремия, негативный результат может отражать транзиторное снижение титров вируса по отношению к порогу чувствительности метода.

Количественные методы определения HCV. Для лабораторного подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь методом ИФА на наличие антител к HCV и активность АлАТ Антитела к HCV могут обнаруживаться не только в крови, но и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов. Однако результаты только разовых исследований, с учетом фазы «окна», не должны рассматриваться как окончательные. Необходим динамиче ский контроль за активностью АлАТ хотя бы 1-2 раза в месяц. Если в течение многих месяцев при наличии анти-HCV активность АлАТ сохраняется нормальной, то такие больные трактуются как носители вируса ВГС.

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении спе цифических маркеров инфицирования HCV. Для диагностики ХВГС можно использовать определение активности репликации HCV, о чем свидетельствуют наличие HCV RNA ПЦР, HCVAb IgM, спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга, уточнение генотипа HCV, оценка виремии с помощью количественного определения HCV RNA Необходимо помнить, что HCV RNA может не являться диагностическим критерием ХВГС и при этом определять фазу процесса (активный, неактивный). Диагноз хронической инфекции ставят на основании выявления HCV RNA в крови качественными или количественными тестами как минимум в течение 6 мес. Про спективными исследованиями установлено, что у большинства лиц инфицированных HCV, развивается хроническая форма инфекции. Факторами, связанными со спонтанной элиминацией вируса, являются молодой возраст, женский пол и определенное сочетание генов главного комплекса гистосовместимости. Идентификация проводится диагностическими препаратами отечественных или зарубежных производителей, имеющих государственное разрешение.

Результаты проведенных исследований могут трактоваться как «позитивный», «негативный» и «неопределенный». При «неопределенном» результате через 2 мес и более должно быть проведено дополнительном исследование на наличие маркеров инфицирования HCV. В качестве подтверждающего метода можно использовать ПЦР с целью выявления HCV RNA (при условии применения диагностических средств, одобренных государственными органами здравоохранения). Обнаружение HCV RNA в сыворотке крови и HCVAb указывает на текущую инфекцию Отсутствие HCV RNA в HCVAb-позитивных образцах крови не может быть использовано. Для разграничения прошедшего ГС и «ложнопозитивного» результата лабораторного исследования. Кроме того, у некоторых лиц регистрируется неустойчивая виремия, что может определять «негативный» результат выявления HCV RNA.

Диагностика гепатита С в латентной фазе основывается исключительцо на индикации маркеров HCV.

Большое диагностическое значение имеет пункционная биопсия печени, с помощью которой можно не только оценить активность воспаления, но и определить выраженность фиброза. Для хронического вирусного гепатита С характерными являются следующие морфологические проявления: сочетание жировой и гидропическои дистрофии-ацидофильные тельца Каунсилмена; ступенчатые некрозы; лимфоидная инфильтрация с формированием фолликулов в портальных трактах и интралобулярно; цепочки лимфоцитов в синусоидах; поражение желчных протоков, пролиферация желчных дуктул (см. рис. XIII цветной вклейки). Степень выраженности активности воспаления стадии фиброза или наличие уже сформировавшегося цирроза печени могут прогнозировать ответ на интерферо-нотерапию. По степени активности воспаление оценивают как минимальное, незначительное, умеренное и выраженное. Такие же 4 степени различают и при оценке стадии фиброза (минимальная, незначительная, умеренная и выраженная). На быстрый переход ХВГС в цирроз печени указывают интралобулярный групповой некроз, мостовидные некрозы, активные септы. Критериями для постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия.

В последние годы в литературе появились сообщения о вирусных генотипах F, G, TTV, которые еще не получили всеобщего признания Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов. Вирус гепатита G (HGV, GBV-C) содержит РНК и относится к семейству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (Е1, Е2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, кодирующих соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV. Особенностью вируса является наличие дефектного сердцевинного (core) белка или полное его отсутствие. Существует предположение о наличии трех генотипов и нескольких субтипов вируса. Инфицирование происходит при гемотрансфузии, парентеральных вмешательствах, половых контактах, возможен вертикальный путь передачи от матери к ребенку. Часто наблюдается сочетание HCV/HGV-инфекции, когда характерно прогрессирование процесса вплоть до развития цирроз. Хронический гепатит G отличается доброкачественным течением с минимальной активностью. Наличие активного вируса в ряде случаев проявляется повышением активности щелочной фосфатазы. Морфологические изменения в печени напоминают картину при хроническом гепатите С.

Лечение Хронического вирусного гепатита С

Особенности лечения хронического вирусного гепатита С. Все больные хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидатами для проведения антивирусной терапии. Лечение рекомендуется пациентам с повышенным риском прогрессирования заболевания в цирроз печени. В руководстве Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) и Национального института здоровья (NIH) показанием к проведению этиопатогенетической 1ерапии является умеренное или тяжелое некротическое воспаление и/или фиброз печени при определяемых уровнях HCV DNA в сыворотке крови. Для этих лиц характерны наличие гистологической картины портального или междолькового фиброза или воспаления слабой степени и некроза, повышенные уровни АлАТ. У некоторых больных не совсем ясны факторы риска и степень эффективности проводимой терапии, что требует проведения дополнительных исследований.

Целью терапии при ХВГС является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания, улучшение гистологической картины печени, снижение риска развития ГЦК и повышение качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

Многие из пациентов не включаются в исследование из-за применения наркотиков, алкоголизма, возраста и сопутствующих соматических и нейропсихических заболеваний. Необходимо приложить усилия для лечения этих групп населения. Поскольку большое число HCV-инфицированных лиц находится в заключении, требуется специальный подход для их профилактики, диагностики и лечения.

Лечение больных должно проводиться в центрах, обеспечивающих соблюдение правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами (инфекционистами и гастроэнтерологами). При наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний, вызванных HCV, лечение должно проводиться гепатологами совместно со специалистами согласно профилю заболевания.

Для этиопатогенетической терапии используют противовирусные препараты (интерфероны, цитокины), иммунодепрессанты (преднизолон, азатиаприн) и комбинированные препараты (ИФН + цитокины, или + рибавирин, или + индукторы интерферона), а также, по показаниям, другие патогенетические средства.

В лечении хронического вирусного гепатита С интерферон примемся в фазе репликации вируса. Эффекты ИФН обусловлены подавлением продукции вирусов и их элиминацией, иммуномодулирующим эффектом, усилением экспрессии антигенов HLA на мембранах клеток, повышением цитотоксичности Т-клеток и естественных кил-Ров, угнетением процессов фиброгенеза, уменьшением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Для лечения ХВГС предложены следующие ИФН: ИФН-ага (реаферон, роферон А и др.), ИФН-ага (интрон А, реальдирон и др.), лимфобластный ИФН-а и др. В последнее время широко назначают относительно недавно созданный ИфЦ пролонгированного действия (ПегИнтрон, Пегасис), который можно вводить подкожно 1 раз в неделю.

Положительный эффект от применения интерферонов наблюдается при следующих клинических и вирусологических данных:

  • низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови (увеличение не более чем в 3 раза по сравнению с нормой);
  • низкий уровень HCV RNA в сыворотке крови;
  • портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умеренными признаками воспаления и некроза.
  • отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность;
  • отсутствие холестаза;
  • нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;
  • небольшая длительность инфекции HCV;
  • HCV генотипы 2 и 3;
  • инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие мутантов HCV;
  • возраст больного менее 45 лет.

Интерфероны (роферон А, интрон А, реаферон) вводятся в среднем по 3 млн ME 3 раза в неделю (через день) подкожно или внутримышечно в течение 12 мес при условии исчезновения HCV RNA через 3 мес от начала лечения. В случае обнаружения HCV RNA после 3 мес -деледцд продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно. JПо рекомендации Российского консенсуса 2000 г. основанием для проведения монотерапии ИФН служит:

  • молодой возраст на момент заражения (до 40 лет);
  • женский пол;
  • отсутствие избыточной массы тела;
  • отсутствие повышенного уровня железа и повышенной активности ГГТП в сыворотке крови;
  • повышенный уровень АлАТ;
  • наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза в печени;
  • невысокий уровень HCV RNA и не 1 генотип вируса гепатита С

Отсутствие этих факторов может рассматриваться как показание к назначению комбинированной терапии.

Благоприятными факторами для интерферонотерапии также является продолжительность болезни не более 5 лет, отсутствие гистолоческих признаков цирроза печени, отсутствие алкоголизма (нормальный уровень ПТП), наркомании, отсутствие коинфекции HBV и HIV, повЫшенный уровень АлАТ при наличии в сыворотке HCV RNA.

Неблагоприятными факторами, влияющими на эффективность инрферонотерапии, являются длительность заболевания свыше 5 лет, пожилой возраст больного, выраженные гистологические изменения в пунктате печени.

Противопоказания к интерферонотерапии:

  • тяжелая депрессия или депрессия в анамнезе;
  • неконтролируемая эпилепсия или судорожный синдром;
  • тромбоцитопения (менее 50 000 клеток в 1 мкл), лейкопения (менее 1500 клеток);
  • трансплантация органов (за исключением печени);
  • наличие декомпилированного цирроза печени;
  • тяжелые заболевания сердца.
  • тяжелые сопутствующие заболевания легких, почек, сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет;
  • некорригируемые заболевания щитовидной железы;
  • злоупотребление алкоголем;
  • психические заболевания, в том числе в анамнезе;
  • аутоиммунный гепатит и выраженные вирусиндуцированные иммунные нарушения;
  • сопутствующие аутоиммунные заболевания;
  • СПИД;
  • наркомания;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие аутоантител к митохондриям и другим клеточным и субклеточным структурам.

Критериями эффективности лечения являются нормализация исчезновение маркеров фазы репликации HCV (HCV RNA, HCVAb IgM).

Уровня аминотрансфераз, гистологической картины печени. Частота положительного ответа на лечение составляет 40-50 %.

Таким образом, определение клинической эффективности терапии включает оценку раннего ответа на ее проведение, а также результатов лечения сразу после его завершения и в течение достаточно длительного промежутка времени в последующем. При оценке эффективности терапии необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:

  • Ранний вирусологический ответ определяют, вычисляя процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA через 12 недель от начала противовирусной терапии.
  • Первичный ответ определяется как процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA и нормализацией АлАТ сразу после завершения курса противовирусной терапии.
  • Устойчивый вирусологический ответ (устойчивая биохимическая и вирусологическая ремиссия) определяется как процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA и нормализацией АлАТ чарез 24 недели после завершения терапии.

Эффективность интерферонов при хроническом вирусном гепатите С повышают путем сочетанного применения рибавирина в дозе 800-1200 мг, урсодезоксихолевой кислоты в дозе 600 мг/сут, эссенциаль-ных фосфолипидов. При интерферонорезистентном HCV lb гепатите интерферон-а первые 6 мес вводят в дозе б млн ME трижды в неделю. Стабильная ремиссия наблюдается в 35-40 % случаев. Больным с частичной ремиссией показан повторный курс длительностью до 1,5-2 лет.

Согласно рекомендациям конференции по ведению больных с гепатитом С, состоявшейся в Париже в феврале 2002 г., больным с генотипом 1 HCV необходимо продолжать лечение в течение 48 нед при условии, что через 12 нед лечения вирус не определяется или его титр снизился более чем на 2 lg копий. При отсутствии эффекта от лечения, целью которого была эрадикация вируса, оно может быть прекращено. Для снижения темпов развития заболевания возможно продолжение курса. Больным с генотипами 2 и 3 показан обычный курс комбинированной терапии (ИФН + РБВ) в течение 24 нед. Для генотипов 4, 5, 6 рекомендуется срок лечения длительностью до 48 нед с учетом соотношения риска и пользы от проводимой терапии, оцениваемого в индивидуальном порядке.

Эффективность применения пегилированных интерферонов подтверждается тем, что при введении ПегИнтрона 1 раз в неделю (во всех Лозах) непосредственный и устойчивый вирусологический ответ наблюдался значительно чаще, чем при использовании интрона А При этом вирусологическая эффективность к концу лечения ПегИнтроном зависит от дозы. Применение препарата в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю повышает частоту устойчивого вирусологического ответа в 2 раза.

Введение ПегИнтрона 1 раз в неделю превосходит по эффективности монотерапию интроиом А. У ответивших на лечение больных выявляется значительное улучшение гистологической картины печени по сравнению с больными, у которых эффект отсутствует. Уменьшение степени фиброза может наблюдаться у больных с F3/F4 стадиями заболевания.

Таким образом, разработка пегилированных форм ИФН с улучшенной фармакокинетикой, более высокой эффективностью по сравнению со стандартными интерферонами и более удобной схемой применения (1 раз в неделю) предоставила больным более высокий шанс излечения. Применение пегилированных интерферонов позволило снизить частоту побочных эффектов, характерных для стандартных схем лечения интерферонами.

Несмотря на то что УВО не имеет тесной корреляции с выживаемостью больных из-за необходимости длительного наблюдения, отсутствие выявляемой HCV RNA свидетельствует о снижении тяжести поражения печени, уменьшении фиброза и сведении к минимуму риск

возникновения повторного заболевания. Кроме того, в двух масштабных исследованиях, проведенных в Японии, показано, что лечение нтерфероном связано с уменьшением риска развития ГЦК, что является важным для лиц, достигших УВО.

Больным, у которых не удалось достичь УВО, назначается повторный курс лечения. Решение об этом базируется на следующих основных позициях:

  • характер предыдущего ответа;
  • вид предыдущей терапии и потенциальные возможности нового типа лечения;
  • степень тяжести поражения печени;
  • генотип вируса и наличие других прогностических факторов;
  • толерантность к предшествующей терапии.

В настоящее время обсуждается возможность достижения УВО у больных, получающих повторное лечение пегннтерфероном в комбинации с рибавирином после монотерапии, или при применении стандартной схемы лечения интерфероном/рибавирином. Однако продолжение повторной терапии без корректировки схемы лечения может привести к снижению показателя эффективности терапии.

Серьезную проблему представляют собой больные, не ответившие на терапию пегинтерфероном/рибавирином в оптимальных дозах, особенно при наличии фиброза или цирроза печени.

Пациешы с прогрессирующим фиброзом или циррозом являются группой повышенного риска развития декомпенсации печени и должны рассматриваться как кандидаты для повторного лечения, особенно при неэффективности монотерапии. Больным со средней стадией фиброза и активности заболевания печени должна быть назначена повторная терапия.

Примерно у 30 % больных с НСV-инфекцией отмечается нормальный уровень АлАТ, а у 40 % показатели активности фермента в 2 раза превышают верхний уровень нормы. Несмотря на умеренные гистологические изменения, у большинства из этих пациентов отмечается тенденция к прогрессированию заболевания в фиброз и цирроз печени.

Пациенты с нормальным уровнем АлАТ, минимальной и слабой Отологической активностью гепатита без фиброза могут находиться ПоД Динамическим наблюдением без противовирусного лечения (контрольное обследование 1 раз в 6 мес).

При проведении этиопатогенетического лечения необходимо помнитьвозможности развития таких побочных эффектов, как пирогенная

реакция и гриппоподобный синдром, депрессия, бессонница, астенический синдром, головная боль, кожный зуд и сыпь, алопеция, анорексия, а также изменения клинического анализа крови — нейтропении, тромбоцитопении, анемии. Возможно также изменение биохимических показателей: повышение активности щелочной фосфатазы, ЛДГ увеличение уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови.

Развитие гриппоподобного синдрома можно предупредить, если одновременно с инъекцией ИФН принимать парацетамол (не более 3 г/сут) или ибупрофен (при отсутствии цирроза).

Среди тяжелых осложнений интерферонотерапии часто наблюдаются психические расстройства. Нередко при проведении этиопатогенетической терапии развивается тяжелая депрессия, требующая эмоциональной поддержки, психотерапевтической помощи, а иногда и назначения антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина.

Во избежание развития бессонницы рибавирин необходимо принимать вечером, но не на ночь. В тяжелых случаях рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов.

Приостановить формирование астенического синдрома помогут изменение стиля жизни, физическая активность, увеличение объема принимаемой жидкости.

Кожный зуд и высыпания, наблюдаемые при вышеуказанном лечении, поддаются терапии антигистаминными средствами и мазями на основе глюкокортикостероидов.

Наблюдающаяся иногда алопеция обратима, в этих случаях полезно проведение психотерапевтических бесед с больными.

При развитии анорексии рацион дополняют обогащенными питательными смесями, а при необходимости назначают прокинетики.

Миалгии купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (при отсутствии противопоказаний к ним).

При развитии нейтропении рекомендуется придерживаться следующих правил:

  • При снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 750 кл/мкл необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы интерферона в 2 раза.
  • При нейтропении с абсолютным числом клеток менее 500 /мкл лечение необходимо прервать до повышения абсолютного числа нейтрофилов до 1000/ мкл.

Развитие тромбоцитопении требует соответствующей врачебной тактики:

  • При снижении числа тромбоцитов менее 50 000 кл/мкл рекомендуется уменьшить дозу ИФН-а в 2 раза.
  • В случаях уменьшения абсолютного числа тромбоцитов менее 25 000 кл/мкл лечение необходимо прервать.

При выявлении анемии (снижение уровня гемоглобина Ученые: Развитие болезни Альцгеймера возможно замедлить 16.05.2018

Специалистам удалось установить, что использование комплекса препаратов, которые содержат белковые молекулы, могут продлить период времени до наступления деменции.

Технология глубинной стимуляции мозга дает отличные результаты при терапии болезни Паркинсона. Она позволяет эффективно контролировать течение болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний и значительно снижать двигательные расстройств

Исследователи из Техасского университета утверждают, что разработали препарат для лечения рака груди. Применение нового лекарства не предполагает прохождение дополнительного курса химиотерапии

2 февраля, накануне дня борьбы против рака состоялась пресс-конференция посвященная ситуации в этом направлении. Заместитель главного врача Санкт-Петербургского Городского клинического онкологического диспансера.

Группа ученых из Гранадского университета (Испания) уверены, что систематическое употребление подсолнечного масла или рыбьего жира в большом количестве может привести к проблемам печени

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя.

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать.

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Активная фаза гепатита с что это

Отличительной особенностью заболевания, обусловленного вирусом гепатита С (ВГС), является многолетнее торпидное (вялотекущее, длительно не проявляющееся), латентное (скрытое) или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем, возможно, бурно финиширующее — с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы ВГС. Имеются отдельные данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения ВГС инфекции, вызванной вирусом с генотипом 1в.

Многолетнее течение ВГС инфекции можно разделить на три последовательные фазы — острую, латентную и реактивации.

Острая фаза большей частью остается нераспознанной. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не возникают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно не возникает повода для обращения за медицинской помощью.

Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в этой фазе может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного увеличения селезенки.

Через 7-8 недель после заражения фиксируется первый пик повышения в крови АлАТ (аланинаминотрансфераза — фермент печени), знаменующий окончание инкубации. Сероконверсия (реакция иммунной системы) с появлением в крови специфических антител наступает позже.

Сроки первичного выявления антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем — через 15-20 недель. Это определяет значительную частоту отрицательных результатов индикации анти-ВГС — до 10% у больных ВГС с подтверждением диагноза обнаружением РНК вируса гепатита С (ВГС-РНК) в крови.

Острый гепатит регистрируется в 10-20%, относительно чаще при посттрансфузионном заражении (при переливаниях крови или ее продуктов), чем при спорадическом (случайном) инфицировании.

Указания о переливании крови и дате его проведения способствуют более целенаправленной оценке микросимптомов и биохимических сдвигов, позволяют уточнить продолжительность инкубации. Большей частью она составляет 7-8 недель с возможными колебаниями от 3-4 недель до 4-6 месяцев и больше.

Клиническая симптоматика вирусного гепатита С — скудная. Больные отмечают

  • слабость,
  • вялость,
  • быструю утомляемость,
  • ухудшение аппетита,
  • снижение толерантности к пищевым нагрузкам,
  • иногда ощущение тяжести в правом подреберье.

Форма болезни чаще безжелтушная, реже с желтухой малой интенсивности (субиктеричность склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзиторная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены незначительно, течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повторными пиками, реже постоянно. Степень повышения большей частью значительная с превышением нормы в 5-10 раз и больше.

При желтушной форме гипертрансаминаземия сочетается с незначительным увеличением общего содержания билирубина и его прямой фракции. Методом ПЦР в крови обнаруживается ВГС-РНК при нередко еще отрицательных результатах индикации анти-ВГС.

Вирусный гепатит С в острой фазе, латентный (скрытый) или клинически манифестный (явно проявляющийся), может закончиться выздоровлением с элиминацией (удалением) вируса.

Этому большей частью соответствует и нормализация АлАТ. Однако, соотношение между результатами динамического контроля за ВГС-РНК и АлАТ далеко не абсолютно. Нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения ВГС-РНК. И, наоборот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ, сама по себе, при отсутствии контроля за ВГС-РНК не характеризует окончание инфекционного процесса.

Динамика анти-ВГС в этом отношении также малоинформативна. Истинных реконвалесцентов (полностью выздоровевших) после острой фазы гепатита С — не много. У значительно большей части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием (постоянным наличием) инфекционного процесса.

Фульминантный (внезапно и быстро развивающийся) гепатит регистрируется преимущественно на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), в Европе и США — крайне редко, что, по-видимому, связано с генотипическими различиями вирусного гепатита С (Ohnishi H. et al., 1993). Несколько чаще регистрируется субфульминантный вариант гепатита С, с несколько менее быстро развивающейся печеночной недостаточностью.

Латентная фаза соответствует персистирующему течению ВГС-инфекции с сохранением вирусемии (циркуляции вируса в крови) при полном или неполном отсутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы).

Продолжается латентная фаза многие годы, до 20-30 лет. В течение этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Селезенка не увеличена. Периодически повышается АлАТ, степень увеличения относительно меньшая, чем в острую фазу.

Количественное содержание ВГС-РНК в крови (вирусная нагрузка) несколько снижается. Результаты индикации анти-ВГС могут быть разными, периодически они исчезают (фаза, так называемого «окна»), затем появляются вновь. Это в значительной мере связано с их малым содержанием, трудностью выявления низких концентраций.

Продолжительность латентной фазы сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения печени), интеркуррентных (случайных, развивающихся на фоне основной болезни) заболеваний.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии вирусного гепатита С с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатокарциномы. Характеризуется стабильной вирусемией, большей частью с высоким содержанием ВГС-РНК.

Хронический гепатит представляет основную клиническую форму ВГС инфекции. Регистрируется преимущественно у взрослых. Частота хронизации может достигать 75-80%. Преимущественно формирование хронического ВГС установлено у алкоголиков, особенно при инфицировании ВГС-1в. Эти данные подтверждают определяющее значение ВГС-инфекции при формировании хронических болезней печени.

Хронический гепатит нередко дебютирует гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных, проявлений болезни.

При клинически манифестной фазе особенно характерны признаки астении. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание.

Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки.

Эта фаза заболевания протекает преимущественно без желтухи. Иногда отмечается повторный субфебрилитет (незначительное повышение температуры тела). Характерны обострения, всегда знаменующиеся дальнейшим повышением АлАТ. Причем колебания АлАТ в известной мере корреллируют с уровнем вирусемии.

В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается, однако нормального уровня не достигает. В литературе приводятся указания о закономерном увеличении содержания гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Закономерно повышается содержание гаммаглобулина. Результаты индикации анти-ВГС стабильно положительны.

В клинической картине хронического ВГС, по аналогии с ВГВ, следует учитывать возможность развития и многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны такие случаи внепеченочных проявлений вируса гепатита С, как

  • васкулиты,
  • мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит,
  • криоглобулинемия,
  • полимиозит,
  • пневмофиброз,
  • плоский лишай,
  • синдром Шегрена,
  • поздняя кожная порфирия,
  • увеит,
  • кератит.

Особое внимание в литературе привлекла ассоциированная с ВГС апластическая анемия, которая выявляется при длительном течении ВГС-инфекции и может приобретать тяжелое течение, относительно чаще регистрируется в Японии.

Цирроз печени развивается у 20-25% больных хроническим ВГС (по некоторым исследованиям — до 50%). В США число больных циррозом печени, вызванным ВГС, составляет, примерно, 15 000 человек в год, что существенно больше, чем при хроническом ВГВ.

К циррозу печени может привести хронический ВГС, вызванный разными генотипами. Установлена преимущественная частота развития цирроза при вирусном гепатите С, вызванном вирусом с генотипом 1в.

В преимущественном формировании цирроза печени определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности, хронического алкогольного поражения печени.

Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени имеет также контроль за анти-ВГС NS4. В группе больных с положительными результатами индикации этих антител цирроз печени регистрировался чаще, чем при их отсутствии. Из неспецифических показателей, как и при хроническом ВГВ, прогностическое значение имеет констатация повышения АсАТ с увеличением коэффициента АсАТ/АлАТ.

ВГС-цирроз печени по своей характеристике не активный, в течение многих лет остается компенсированным. Так, даже при 15-летнем наблюдении, признаки портальной гипертензии были установлены только у 9% больных. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызванных ВГВ и ВГD. У многих больных ВГС-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени.

Вирусный гепатит С представляет важнейшую этиологическую причину формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира доля ВГС инфекции в этом отношении является ведущей, достигает 75%.

Остается невыясненным механизм карциногенеза при ВГС-инфекции. Во всяком случае он отличается от онкогенного действия ВГВ. ВГС не содержит обратной транскриптазы и не интегрирует с геномом гепатоцитов. Вместе с тем, как было отмечено, именно интеграция вируса представляет ключевое звено карциногенеза при ВГВ-инфекции, инициирующее дисплазию и последующее перерождение печеночных клеток.

ВГС не содержит X гена и трансактивируемого фактора роста (TGFа), также играющих важную роль в процессах малигнизации при хронической ВГВ-инфекции.

Наконец, у больных ВГС-гепатокарциномой, также в отличие от ВГВ-инфекции, вирус локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в ядрах, не отмечено и накопление a-фетопротеина.

Эти данные послужили даже основанием допустить, что ВГС принадлежит не самостоятельная, а вспомогательная роль кокарциногена. Действительно, у больных хроническим гепатитом и циррозом печени нередко выявляется сочетание маркеров обоих вирусов. Причем доказано, что ассоциация ВГВ/ВГС чаще приводит к гепатокарциноме, чем каждый из вирусов в отдельности.

Согласно материалам VIII конгресса по вирусным гепатитам, среди больных хроническими гепатитами при индикации маркеров ВГС гепатокарцинома регистрируется в 10%, ВГВ — в 15%, а в сочетании ВГВ/ВГС — в 27%.

Близость эпидемиологической характеристики, актуальность практически всех путей передачи определяет значительную частоту сочетанного развития ВГС- и ВГВ-инфекции.

Сочетанная инфекция с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих наркотики с внутривенным введением. Этим определилась и преимущественная регистрация микст-гепатита у мужчин молодого возраста.

Клинические и сероэпидемиологические данные у большей части больных свидетельствовали о наслоении ВГВ на предшествовавшую ВГС-инфекцию или о сочетанном заражении.

При ВГС/ВГВ микст-гепатите у небольшой части больных выявлялись и маркеры ВГD. Клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствовали ВГВ-моноинфекции. В острую фазу микст-гепатиту относительно чаще соответствовало более манифестное течение. При хроническом течении микст-гепатита отмечалась преимущественная частота малигнизации.

Вместе с тем, показатели хронизации при остром ВГС/ВГВ микст-гепатите и остром ВГС были близкими. Это позволяет допустить скорее независимость ВГС- и ВГВ-инфекционных процессов, чем их взаимное потенцирование.

Хронический активный гепатит (ХАГ) — это хроническое заболевание печени, обусловленное воздействием трех типов гепатотропных вирусов и вызывающих хронический гепатит типа В, хронический гепатит типа л (дельта) и хронический гепатит типа С.

Симптомы Хронического активного гепатита:

У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3—5 лет и более. Заболевание начинается исподволь, проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость,

выраженная утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия). Характерно резкое похудание (на 5—10 кг).

Боли в области печени — довольно частый симптом заболевания, они могут быть постоянными, ноющими, иногда — весьма интенсивными. Резко усиливаются после физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипор-тальной зонах, особенно в капсуле печени. У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром малой печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, желтухой и асцитом, наблюдается у больных с тяжелыми некротизирующими формами ХАГ.

Синдром холестаза может наблюдаться наряду с астеновегета-тивными расстройствами или диспепсическим синдромом. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением содержания билирубина, холестерина, активности ЩФ, ГГТП в сыворотке крови.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры досубфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, гиперемия ладоней — печеночные ладони) часто выявляются при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не является, как часто считают, указанием на цирроз печени. Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых звездочек, то гиперемия ладоней остается долго, часто до биохимической ремиссии.

Гепатомегалия выявляется у большинства больных ХАГ. В период выраженного обострения печень выступает на 3—7 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2—3 см или пальпируется у края реберной дуги. Умеренное увеличение селезенки встречается часто, значительное — редко. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением селезенки. Активность ретикулоэндотелиальной ткани селезенки у больных ХАГ может быть повышена, поэтому при исследовании с «шТс накопление коллоида в селезенке чаще повышено, но в меньшей степени, чем при циррозе печени.

Бессимптомный ХАГ у 25% больных протекает латентно с жалобами на непереносимость жирной и жареной пищи, алкоголя. При обследовании выявляется гепатомегалия, нормальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение активности ами-нотрансфераз в 3—5 раз. При гистологическом исследовании обнаруживается картина, характерная для ХАГ умеренной или незначительной степени активности. Цирроз печени формируется латентно, хотя развивается реже, чем при других вариантах течения.

Функциональное состояние печени. Обострение ХАГ вирусной этиологии характеризуется гипергаммаглобулинемией, ги-поальбуминемией, повышением показателей тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. Активность АлАТ сыворотки крови обычно больше, чем АсАТ. В большинстве случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови. В ремиссии хронического активного гепатита показатели гамма-глобулинов, функциональных проб и активности ферментов редко нормализуются полностью, у большинства пациентов они только улучшаются.

Серологические показатели. Диагностическое значение имеет выявление маркеров гепатита В в сыворотке крови.

Маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии: HBsAg положителен в большинстве случаев; анти-HBs отрицательны; анти-НВс положительны обычно в высоких титрах, у части положителен anti-HBcIgM; HBcAg положителен или отрицателен; ДНК-полимераза положительна или отрицательна; анти-НВе отрицательны или положительны.

Наличие в сыворотке крови HBeAg и/или анти-НВс класса IgM, а также ДНК-полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В, выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Наличие HBsAg в различных сочетаниях с анти-НВс класса IgM и анти-НВе характеризует фазу интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита.

Особенности течения. ХАГ вирусной этиологии может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

Непрерывно рецидивирующее течение вирусного ХАГ может наблюдаться в течение нескольких лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца.

При ХАГ с чередованием обострений и ремиссий обострения обычно часты и длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3—6 мес, а улучшение биохимических показателей — спустя 6—12 мсс. В отдельных случаях функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на короткий срок — обычно до 2—3 мес. У некоторых пациентов в течение одного года бывает несколько обострений.

Прогноз ХАГ зависит от стадии болезни к моменту установления диагноза и гистологических признаков активности процесса, прежде всего типа некрозов. Ch. Hazzi (1986) определяет благоприятный прогноз ХАГ прежде всего отсутствием признаков цирроза к моменту наблюдения, при атом 5-лстняя выживаемость отмечается у 80% больных. При наличии признаков цирроза 5-летняя выживаемость определяется только в 50%.

Хронический активный гепатит вирусной этиологии (гистологический препарат)

Причины Хронического активного гепатита:

ХАГ может развиваться после гепатитов как вирусной (гепатиты В, С и D), так и невирусной (токсический, аутоиммунный) этиологии.

Лечение Хронического активного гепатита:

Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе репликации вируса. Противовирусная терапия сокращает сроки репликативной фазы, приводит к эрадикации вируса, способствует переходу в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, возможно, гепатоцеллюлярного рака (А. Р. Златкина, 1994)

Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (ХГ)

— это диффузное воспалительное заболевание печени, продол­жительность которого составляет 6 и более месяцев.

В этиологической структуре хронических гепатитов 70 — 80 % составляют хронические вирусные гепатиты (ХВГ). Хронизация развивается только при вирусных гепатитах (ВГ) с парентераль­ным механизмом передачи возбудителя — ГВ, ГД и ГС. Так после перенесенного острого гепатита В (ОГВ) без Д — агента и после ОГВ с Д — агентом ХГ формируется у 5-10% больных, после острой дельта (супер-) инфекции у вирусоносителя гепатита В у 70 % больных, а после острого гепатита С (ОГС) — у 70 — 80 % больных.

Согласно современной международной классификации болезней 10- ого пересмотра (МКБ — 10) среди хронических вирусных гепа­титов различают:

— хронический вирусный гепатит В без дельта агента (В. 18.1),

— хронический вирусный гепатит В с дельта агентом (В. 18.0),

— хронический вирусный гепатит С (В. 18.2),

— другой хронический вирусный гепатит (В. 18.8)

— хронический вирусный гепатит неуточненный (В 18.9). Помимо диагнозов предлагаемых МКБ — 10 в клинической прак­тике целесообразно выделить:

— хронический вирусный HBeAg — негативный гепатит В;

— хронический вирусный анти — НВе позитивный гепатит В;

— хронический вирусный гепатит смешанной этиологии (при вы­ явлении маркеров одновременно двух или более вирусов);

— хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушения­ ми (при обнаружении маркеров ВГВ, ВГС или ВГД — инфекции и аутоантител) с (или без) внепеченочными проявлениями.

Симптоматика ХВГ слабо выражена и неспецифична, что созда­ет определенные трудности для клинициста при постановке диаг­ноза и в оценке тяжести болезни. Характерными и наиболее часто встречающимися симптомами ХВГ являются недомогание и повы­шенная утомляемость, усиливающиеся, как правило, к концу дня.

Однако эти симптомы непостоянны и редко приводят к серьез­ным нарушениям трудоспособности. Такие симптомы, как тошнота, дискомфорт и боли в животе, суставные и мышечные боли, на­рушение сна, расстройства стула встречаются редко и могут быть обусловлены как основным процессом, так и сопутствующей па­тологией желудочно-кишечного тракта и других систем организ­ма. Желтуха, потемнение мочи, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, кожный зуд, плохой аппетит, кровоточивость из десен, увеличение и уплотнение печени и селезенки, определяе­мое при пальпации, нередко обнаруживаются лишь на далеко за­шедшей стадии ХВГ или даже на стадии декомпенсации уже сформировавшегося цирроза печени.

Таким образом, клинические симптомы не могут являться на­дежными критериями диагностики ХВГ. В связи с этим целесооб­разно использование различных лабораторных показателей, пре­жде всего биохимических. Активность АлАТ и АсАТ закономер­но повышена при ХВГ и нормализуется при наступлении ремис­сии или в результате эффективного лечения. Вместе с тем уровень активности печеночных ферментов не всегда отражает тяжесть течения ХВГ. Даже при стойко нормальном уровне АлАТ и АсАТ морфологические исследования достаточно часто позволяют вы­явить активный некрозо — воспалительный процесс в печени. Дру­гие биохимические показатели (билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, уровень альбумина, протромби-новый индекс) при ХВГ изменены мало на ранних стадиях забо­левания. Вследствие этого очень важным для практического врача являются иммунологические (серологические) и вирусологиче­ские методы исследования, позволяющие уточнить этиологию за­болевания и наличие (или отсутствие) репликативной активности вируса.

Использование инструментальных методов исследования пече­ни (УЗИ гепатодуоденальной зоны, эзофагогастродуоденоскопия и радиоизотопное исследование) позволяют выявить наличие пор­тальной гипертензии, на которую указывает увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, наличие варикозного расширения вен пищевода.

Важными методами диагностики ХВГ (и контроля эффективно­сти лечения) является биопсия печени. Морфологические иссле­дования позволяют установить точный диагноз, определить степень активности и стадию заболевания.

До недавнего времени по степени активности некротически воспалительного процесса в печени различали хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАТ).

Согласно современной классификации степень активности процесса в печени определяется в соответствии с полуколиче­ственным гистологическим индексом активности (ИГА) по Knodell (Кнодель) с оценкой в баллах четырех компонентов по­вреждения.

Составными компонентами ИГА являются:

1. перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 10 баллов);

  1. интралобулярная дегенерация и фокальный некроз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов);
  2. портальное воспаление (диапазон цифровой оценки состав­ ляет от 0 до 4 баллов);

4. фиброз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов).

Степень активности гепатита определяют по некрозовоспалительным изменениям и оценивают в баллах от 0 до 18 (это сумма трех первых компонентов ИГА);

1 — 3 балла — минимальная (ХВГ с минимальной активностью);

4-8 баллов — слабовыраженная (ХВГ со слабовыраженной ак­тивностью);

9-12 баллов — умеренно выраженная (ХВГ с умеренной степе­нью активности);

13-18 баллов — выраженная (ХВГ с выраженной степенью ак­тивности).

Стадию хронического вирусного гепатита определяют по сте­пени выраженности фиброза и оценивают в баллах от 0 до 4:

1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с порто — портальными септами;

3 — выраженный тяжелый фиброз;

4 — цирроз печени.

Таким образом, формулировка окончательного диагноза ХВГ должна включать в себя:

1. Этиологический фактор гепатита (с указанием наличия или отсутствия фазы репликации вируса);

  1. Степень активности гепатита (совокупность клинико-биохимических показателей и результатов гистологического исследования — ИГА);
  2. Стадию гепатита (наличие портальной гипертензии и выраженность фиброза морфологически).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В БЕЗ ДЕЛЬТА АГЕНТА (ХВГВ БЕЗ Д-АГЕНТА).

Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют. Самочувствие пациентов, как правило, долго остается удовлетво­рительным (чаще до формирования цирроза печени).

Лабораторные признаки. В биохимических показателях изме­нения представлены в основном умеренной стойкой гиперферментемией (повышением активности АлАТ и АсАТ в 2 — 3 — 5 раз), незначительным повышением тимоловой пробы и гамма-глобулиновой фракции крови, умеренным снижением сулемовой пробы.

Специфическими маркерами ХВГВ без Д — агента являются: HBsAg, анти — НВс — JgM, ДНК ВГВ.

В зависимости от наличия (или отсутствия) HBeAg в крови, ХВГВ без Д — агента подразделяется на:

— хронический вирусный гепатит В «HBeAg — позитивный» («дикий» вариант);

— хронический вирусный гепатит В «HBeAg — негативный» (мутантный вариант).

При ХВГВ «HBeAg — позитивном» («дикий» вариант) в зави­симости от фазы процесса в крови обнаруживаются:

1. в фазу репликации — HBsAg, HBeAg, анти — НВс — JgM, анти — НВс (суммарные), ДНК ВГВ;

  1. в фазу интеграции — HBsAg, анти — НВе, анти — НВс (суммар­ ные), ДНК ВГВ (определяется или нет). Маркеры репликации HBeAg, анти НВс — JgM и симптомы заболевания, как правило отсутствуют.

При ХВГВ «HBeAg — негативном» или «анти — НВе пози­тивном» — «мутантный» вариант, независимо от фазы процес­са в крови обнаруживаются:

— HBsAg, анти — НВе, анти — НВс — JgM, анти — НВс (суммарные), ДНК ВГВ. Этому серологическому профилю, обычно, соответ­ствуют клинико-биохимческие признаки выраженного пора­жения печени, увеличение селезенки, вторичные печеночные знаки, как правило — гиперферментемия. Этот вариант ХВГВ отличается также выраженной циррогенностью и труднее под­дается противовирусному лечению.

Мутация 1-ая заключается в замене G (глицина) на А (аргинин) в позиции 1896 пре — ядерного (пре — core) региона генома ВГВ, что приводит к подавлению синтеза протеина HBeAg на уровне трансляции, а 2-ая — изменения в промотере ядра и разрушающие секрецию HBeAg на уровне транскрипции. Наиболее распространен этот вариант ХВГВ в Южной Европе и Азии (30-80%), в то время в Северной Европе и США только у 10 -40%пациентов отсутствует HBeAg.

В настоящее время повышенное внимание привлекают мутации в S — регионе HBV — кодирующем поверхностный антиген (HBV «S» вариант) в связи с тем, что из-за нарушения структуры HBsAg данные варианты вируса могут не обнаруживаться имею­щимися тест — системами, а современные вакцины не будут эф­фективно защищать против мутантных вирусов. Количество больных с данным вариантом вируса в настоящее время невелико, однако в будущем эта проблема может стать серьезной. Уже раз­рабатываются модифицированные вакцины, включающие вари­антный поверхностный антиген.

Исследования с использованием методов молекулярной гибри­дизации (проведенные в последнее время) свидетельствуют о том, что у носителей («здоровых») ВГВ могут одновременно присут­ствовать как «дикий», так и HBeAg минус штамм ВГВ («мутант­ный»), при этом их соотношение динамически изменяется. Более того, соотношение циркулирующих «диких» и «мутантных»ВГВ может оказывать влияние на патогенез ХВГВ.

У большинства «HBeAg — негативных» больных заражение вирусом ГВ происходит в детстве, а заболевание обычно протекает бессимптомно в течении 3-4 десятилетий, приводя, как правило, к подтвержденному циррозу печени. У 25 — 30% пациентов цирроз прогрессирует, достигая стадии терминальных осложнений в те­чении 10 лет. Вирусологические и биохимические признаки хро­нического «HBeAg — негативного» гепатита В варьируют от пе­риодической до постоянной виремии и повышенного уровня трансаминазы. Выделяют три основных формы течения.

1. Острый возвратный гепатит В. чередование обострений с периодами биохимической и вирусологической ремиссии;

2. Невозвратный хронический гепатит В;

3. Невозвратный хронический гепатит В с острыми периода­ми ухудшения.

Самопроизвольное выздоровление при этом варианте ХВГВ на­ блюдается крайне редко , а анти — НВс — JgM (маркер этиологиче­ского диагноза острого гепатита В), в низком титре обнаружива­ется у этих пациентов.

Таким образом HBeAg — негативный хронический вирусный гепатит В является клинико-паталогическим синдромом, ха­рактеризующимся наличием следующих признаков:

— хроническое носительство ВГВ;

— признаки хронического гепатита по данным гистологического и биохимического исследования;

— признаки поражения печени при ультразвуковом и радиоизо­топном исследованиях;

— длительное (не менее 1 года) выявление анти — НВе в сыворотке крови при отсутствии HBeAg;

— уровень ДНК ВГВ выше 10 4 — 10 5 копий в 1 мл;

— отсутствие маркеров ВГД;

— отсутствие маркеров ВГС.

Терминология и формулировка диагноза.

В процессе установления окончательного диагноза предшест­вуют определенные этапы работы, во время которой первона­чальный, предполагаемый диагноз после углубленного обследо­вания уточняется и принимает форму окончательного диагноза.

а) При первичном обнаружении HBsAg в крови (случайно или при плановом обследовании) пациент направляется в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) территориальной поликлини­ки. Врачом — инфекционистом проводится первичный клиниче­ский осмотр. При наличии желтухи, симптомов печеночной ин­токсикации (рвота, потеря аппетита, головокружение и т. п.) паци­ент госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит В», где проводится дифференциальная диаг­ностика между «острым вирусным гепатитом В» и «обострением хронического вирусного гепатита В» (с или без дельта агента).

В отсутствие клинических симптомов заболевания, пациент бе­рется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, дважды, с интервалом в 2-3 недели, исследуются биохимические показатели крови (с определением АлАТ и АсАТ). При выявлении в обоих анализах нормальных или умеренно повышенных показателей АлАТ и АсАТ (не более 3-6 норм в системе СИ) больной направ­ ляется на плановую консультацию и дообследование в консульта­тивный специализированный гепатологический центр 1ГКБ со следующими диагнозами: при нормальных показателях АлАТ и АсАТ с диагнозом «носительство HBsAg», при повышенных — с диагнозом «хронический вирусный гепатит В» (подозрение). Все предварительные диагнозы должны передаваться врачами поли­клиник в региональную санитарно — эпидемиологическую стан­цию (СЭС) (пока это, к сожалению, у нас необязательно).

В консультативном специализированном гепатологическом цен­тре проводится углубленное (вирусологическое и морфологиче­ское) обследование с целью уточнения диагноза. В окончательном диагнозе указывается этиология, фаза и степень активности про­цесса, характер поражения печени.

Например: «Хронический вирусный гепатит В без дельта агента (HBeAg — позитивный) с умеренной степенью активности, фаза реп­ликации». После этого решаются вопросы лечебной тактики, и, желательно, окончательный диагноз передать в региональную СЭС:

б) При сохраняющейся циркуляции HBsAg более 6-ти месяцев после перенесенного острого вирусного гепатига В, на фоне нор­мальных показателей Ал AT и АсАТ, больному выставляется ди­агноз «носительство HBsAg». Пациент продолжает наблюдаться в КИЗ с частотой 1 раз в 6 месяцев и может быть направлен на до­обследование в диспансерно — консультативный кабинет (ДКК) гепатологического центра 1 ГБ.

Если персистенция HBsAg после ОВГВ сохраняется более 6-ти месяцев на фоне повышенных показателей Ал AT и АсАТ, боль­ному может быть выставлен диагноз «ХВГВ (подозрение)», и он в плановом порядке направляется на дообследование и уточнение диагноза в консультативный специализированный гепатологический центр 1 ГБ после чего выбирается оптимальная тактика ле­чения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В С ДЕЛЬТА АГЕНТОМ

Клинико-лабораторная характеристика. Типичными клинико-биохимическими проявлениями болезни являются разной сте­пени выраженности астено-вегетативные явления, вторичные пе­ченочные знаки, плотность консистенции печени и селезенки, волнообразный характер гиперферментемии, изменение осадоч­ных проб (диспротеинемия), рано появляющиеся проявления отечно — асцитического синдрома. При ХВГВ с Д — агентом, срав­нительно с ХГ другой этиологии, цирроз печени может развивать­ся значительно чаще и в более ранние сроки.

Специфическими маркерами , подтверждающими наличие дель­та — инфекции, являются анти HDV (суммарные, анти -HDV -JgM) и РНК HDV.

При ХВГВ с Д — агентом в фазе репликации HDV в крови обна­руживаются HBsAg и другие маркеры HBV, в зависимости от фа­зы (интеграции или репликации HBV), а также анти — HDV (как суммарные так и класса JgM) и РНК HDV.

При ХВГВ с Д — агентом вне фазы репликации HDV в. крови обнаруживаются HBsAg (а также другие маркеры HBV в зависимости от фазы интеграции или репликации HBV), и только анти -HDV (суммарные).

Терминология и формулировка диагноза. В клинической прак­тике разграничение ХВГВ без Д — агента с ХВГВ с Д — агентом часто затруднено из-за отсутствия типичных для инфекции при­знаков на ранних этапах болезни. Поэтому при случайном пер­вичном обнаружении HBsAg в крови пациент должен пройти те же этапы обследования в процессе диагностики, что и при ХВГВ без Д — агента (см. выше) с аналогичными формулировками пред­варительного диагноза до установления окончательного диагноза.

В случаях сохраняющейся персистенции HBsAg более 6 месяцев после перенесенной острой дельта — инфекции (коинфекция или суперинфекция) пациент продолжает диспансерное наблюдение в КИЗе с частотой 1 раз в 3 месяца и направляется в плановом по­рядке на дообследование и уточнение диагноза в гепатологический центр 1ГКБ. Вопросы лечебной тактики решаются индиви­дуально по результатам углубленного обследования.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (ХВГС)

Клинико-лабораторная характеристика ХВГС, как правило, протекает без клинических признаков. Заболевание может разви­ваться как на фоне умеренной волнообразной гиперферментемии, так и на фоне нормального уровня АлАТ и АсАТ.

Внепеченочные проявления HCV— инфекции.

У больных ХВГС могут присутствовать иммуно — опосредованные внепеченочные проявления, такие как ревматоидные симптомы, кератоконьюктивит, красный плоский лишай, гломерулонефрит, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, дерматомиозит, смешанная криоглобулинемия, апластическая анемия и др. криоглобулины оп­ределяются в сыворотке крови у трети пациентов с ХВГС, но кли­нические проявления заболевания встречаются значительно реже.

Специфическими маркерами являются анти — HCV и РНК -HCV. В фазе репликации в крови обнаруживаются и анти — HCV, и РНК НС V. Вне фазы репликации в крови определяются только анти-HCV.

Терминология и формулировка диагноза. Хронический вирусный гепатит С — это малосимптомное заболевание, в связи с чем диагно­стический процесс часто начинается с обнаружения анти — HCV во время плановых или профилактических обследований.

а) В случае первичного выявления анти-HCV пациент направ­ляется в КИЗ территориальной поликлиники. Врачом — инфекцио­нистом (при его отсутствии — семейным врачом или участковым те­рапевтом) проводится первичный клинический осмотр пациента. Если имеются симптомы печеночной интоксикации (слабость, сни­жение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье) и желтуха, больной направляется в инфекционный стационар с диагнозом «острый вирусный гепатит С» (ОВГС). При отсутствии указанных симптомов пациент берется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, в территориальной поликлинике дважды с интервалом 3 недели исследуются биохимические показатели крови (с определением АлАТ и АсАТ). При выявлении повышения АлАТ и АсАТ (более чем 6 — 12 раз в системе СИ) больной госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом «острый вирусный гепатит С». При обнаружении умеренно повышенных или нормальных показателей АлАТ и АсАТ пациента следует направить на консультацию в специализированный гепатологический центр 1ГКБ со следующими диагнозами :

— при нормальных уровнях АлАТ и АсАТ с диагнозом «носительство анти — HCV»;

— при умеренной гиперферментемии (до 4-6 норм) — с диагнозом «хронический вирусный гепатит С (подозрение)».

До плановой консультации в специализированном гепатологическом центре 1 КБ в КИЗ осуществляется диспансерное наблюдение, кратность и объем которого аналогичны диспансерному наблюде­нию больных с HBsAg и подозрением наХВГВ без (или с) Д- агентом.

В гепатологическом центре 1ГКБ пациенту проводится углуб­ленное (вирусологическое и др.) обследование с целью уточнения диагноза. Нормальные показатели АлАТ и АсАТ при HCV — ин­фекции часто не свидетельствуют о благоприятном исходе болез­ни и не исключают значительного поражения печени. Пациентам с нормальным уровнем АлАТ и АсАТ и РНК — НС V в крови необ­ходимо проведение биопсии печени. В окончательном диагнозе указывается фаза и степень активности процесса, характер поражения печени. Например «хронический вирусный гепатит С с ми­нимальной степенью активности, фаза активной репликации».

От окончательного диагноза зависит выбор лечебной тактики. Окончательный диагноз передается(желательно, но необязательно у нас) в региональную СЭС.

б). В случаях подозрения на формирование хронического ви­русного гепатита С. После перенесенного острого гепатита С, пациент направляется на плановую консультацию в гепатологиче­ский центр 1ГКБ или к врачу тою инфекционного стационара где впервые был поставлен диагноз «острого вирусного гепатита С» для углубленного дообследования и уточнения диагноза.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Хронические вирусные гепатиты — микст (ХВГ — микст) разви­ваются в результате инфицирования организма двумя или более вирусами. Чаще всего встречаются ХВГ — микст В без дельта агента + С и ХВГ — микст В с дельта агентом + С. Во время кли­нического осмотра при ХВГ — микст, как правило, обнаружива­ются признаки выраженного поражения печени:

— плотная консистенция печени и селезенки, «вторичные» пече­ночные знаки. В биохимических показателях крови имеется гиперферментемия, как правило, активность АлАТ и АсАТ превы­шает 6 — 10 норм (в системе СИ), диспротеинемия, снижается уровень холестерина. Часто в динамике наблюдения отмечаются признаки прогрессирования заболевания.

При одновременном обнаружении HBsAg и анти — HCV в крови больного во время случайного или планового обследования этапы исследования, предшествующие установлению окончательного диагноза аналогичны таковым при ХВГВ без Д — агента (или с Д -агентом) и ХВГС. В качестве предварительного диагноза может быть выставлен диагноз «хронический вирусный гепатит — микст В + С (подозрение)».

Окончательный диагноз включает определение фазы и степени активности, характер поражения печени, этиологию процесса. В крови больного может отмечаться фаза активной репликации как одного вируса, так и, одновременно, двух и трех вирусов. Например: «хронический вирусный гепатит — микст (В с дельта агентом + С) с выраженной степенью активности, фаза активной реплика­ции HCV и HDV». Выбор лечения зависит от окончательного диагноза.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

На сегодняшний день не вызывает сомнения наличие связи хро­нической ВГВ и HCV инфекции и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) — на фоне цирроза или в его отсутствие. Распространен­ность ГЦК приблизительно совпадают с распространенностью носительства ВГВ и HCV — инфекции.

Со времени установления факта интеграции HBV ДНК в геном печеночной клетки было показано, что HBV in vitro трансформи­рует нормальные клетки и индуцирует развитие опухоли у живот­ных. Антигены и нуклеиновые кислоты вируса были обнаружены у больных ГЦК в ткани опухоли. Наличие длительного периода от инфицирования до развития ГЦК (насчитывающего обычно деся­тилетия) позволяют предполагать, что вирус не имеет в своем ге­номе онкоген, за исключением HBxAg, который является регуляторным белком, усиливающим синтез вирусных белков и играет особую роль в развитии первичной гепатоцеллюлярной карцино­мы. На основании частого развития ГЦК на фоне цирроза печени предполагается участие в канцерогенезе процессов хронического воспаления и регенерации, способствующих индукции или селек­ции опухолевых клонов. Дополнительное значение могут иметь нарушения функции иммунной системы организма под влиянием хронической вирусной инфекции — уменьшение количества Т -лимфоцитов и нарушение регуляции экспрессии рецепторов к фактору некроза опухоли. Высвобождение лимфокинов и других вспомогательных медиаторов в инфицированной вирусом печени также может способствовать развитию злокачественного новооб­разования. При HCV инфекции — канцерогенное действие вируса, несомненно.

Дополнительными кофакторами в развитии HBV — индуциро­ванной ГЦК являются афлатоксин B1 и сопутствующая инфек­ция HDV или HCV. Афлатоксин Bi образуется грибками в некоторых продуктах питания, хранящихся в теплых и сырых местах, и обладает мутагенными свойствами.

Выявлена корреляция между влиянием на печень афлатоксина и хронической HBV и HCV инфекции (наблюдалось преимущест­венно в Африке и на побережье Юго-Восточной Азии) и высоким риском развития ГЦК. У больных с сочетанной хронической HBV и HDV инфекцией отмечалось более быстрое развитие рака пече­ни по сравнению с больными только с HBV и HCV инфекцией. Предварительные данные свидетельствуют о том, что больные с наличием в сыворотке маркеров НВ V и HCV имеют особенно вы­сокий риск развития ГЦК.

Прогноз больных с наличием анти — HCV значительно хуже по сравнению с больными, имеющими в сыворотке HBsAg или с ал­коголь — индуцированным раком печени, так как опухоль при HCV — инфекции имеет тенденцию к мультифокальному росту и часто поздно диагностируется. Примерно в половине случаев к моменту установления диагноза обнаруживаются региональные или отдаленные метастазы, 5 — летняя выживаемость составляет всего 4 — 7%. Средняя выживаемость неоперабельных и не отве­чающих на лечение больных не превышает 6 месяцев. В связи с этим больные ХВГВ, ХВГД, ХВГС должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня алъфа-фетопротеина сыворотки для выявления рака печени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ С НСV ИЛИ АНТИ-HСV

1. Медицинские работники, у которых в крови впервые выяв­лены HBsAg или анти –HCV npu плановых обследованиях.

Медицинскому работнику, при первичном выявлении HBsAg или анти — HCV следует исследовать биохимические показатели крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, белковый спектр) в КИЗ территориаль­ных поликлиник. Возможно первое исследование биохимии крови провести по месту работы с последующей явкой в КИЗ для осмотра врачом — инфекционистом (при его отсутствии — терапевтом участ­ковым или семейным врачом) территориальной поликлиники.

Тактика ведения в дальнейшем зависит от результатов исследо­вания биохимических показателей.

1. В случаях обнаружения нормальных биохимических показа­телей. Медицинские работники с HBsAg или с анти — HCV и нор­мальным уровнем АсАТ и АлАТ ставятся на диспансерный учет в КИЗе территориальной поликлиники. Им проводится на протяже­нии 6 месяцев регулярное исследование биохимических показате­лей крови и клинический осмотр врача 1 раз в месяц, HBsAg и ан­ти — HCV раз в 3 месяца.

После этого, при сохранении HBsAg или анти — HCV в крови медицинского работника следует направить на плановое углуб­ленное обследование в специализированный гегатологический центр 1ГКБ для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

2. В случаях, когда у медицинского работника с HBsAg (или ан­ ти — HCV) повышены уровни АсАТ и АлАТ (не выше 4-8 норм):

— медицинский работник ставится на диспансерный учет в КИЗ территориальных поликлиник;

— направляется на плановою консультацию в специализирован­ ный гепатологический центр 1ГКБ для уточнения диагноза;

— до проведения плановой консультации в специализированном гепатологическом центре, профессором, доцентом или врачом — инфекционистом в территориальной поликлинике осуществ­ ляется диспансерное наблюдение с клиническим осмотром и исследованием АсАТ и АлАТ ежемесячно;

— при необходимости назначается комплекс базисной и симпто­ матической терапии.

3. В случаях, когда у медицинских работников с HBsAg или ан­ ти — HCV обнаружена повышенная активность АсАТ-и АлАТ (свыше 5

— пациенты направляются на консультацию в инфекционные стационары в районах или в гепатологический центр 1ГКБ с диагнозом «подозрение на вирусный гепатит В (или С)».

Медицинские работники, находящиеся на диспансерном учете, могут продолжить работу по специальности при соблюдении пра­вил противоэпидемического режима (отстранение от донорства, работа в перчатках, строгое соблюдение правил личной гигиены и др).

Медицинские работники с HBsAg или анти

HCV отстра­няются от работы только при наличии клинике-биохимических показаний. Основным показателем является выявление, в динамике наблюдения, наростания уровня АсАТ и АлАТ не ме­нее, чем в 2 — 4 раза, по сравнению с предыдущим. При этом его желательно направить на консультацию или госпитализацию в ге­патологический центр или инфекционные стационары по месту жительства.

II. Медицинские работники — реконволесценты ВГВ (или С).

— подлежат диспансерному наблюдению в КИЗ территориальной поликлиники или инфекционного стационара, гепатологического центра 1ГКБ, где был установлен первичный диагноз;

— могут возвращаться к производственной деятельности не ра­ нее, чем через 1 месяц после выписки, если клинико- биохимические показатели являются удовлетворительными;

— медицинским работникам, приступившим к производственной деятельности через 1 месяц после выписки, у которых сохраняет­ ся в крови HBsAg (и всем — после острого гепатита С) следует временно исключить работы, связанные с парентеральными манипуляциями, сроком до 6 месяцев. В дальнейшем, при исчезно­вении из крови HBsAg и РНК — HCV, эти временные ограничения снимаются.

В случаях сохранения HBsAg и РНК — HCV более 6 месяцев по­сле острого гепатита В или С, медицинский работник может про­должить свою профессиональную деятельность при условии стро­гого соблюдения правил санэпидрежима (отстранение от донорст­ва, даже по экстренным показаниям, работа только в перчатках, тщательное соблюдение всех правил личной гигиены).

На всех этапах обследования медицинским работникам оказы­вается необходимый комплекс лечебных мероприятий;

— базисная и симптоматическая терапия до получения результа­тов углубленного обследования;

— противовирусная терапия — после постановки окончательного диагноза.

Базисное лечение медицинских работников с HBsAg или анти–НСV проводится в амбулаторных условиях врачами — инфекцио­нистами КИЗ территориальных поликлиник, при необходимости вместе с профессором или доцентом кафедры инфекционных бо­лезней (гепатологический центр 1ГКБ).

Стационарная противовирусная терапия может назначаться вра­чами — инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник и инфекционных стационаров или врачами — консультантами (про­фессор, доцент) гепатологического центра 1ГКБ.

Коррекция противовирусной терапии, выбор оптимальных схем, комбинированная терапия с использованием двух и более проти­вовирусных средств, а также мониторинг эффективности лечения необходимо осуществлять под контролем сотрудников кафедры инфекционных болезней ВНМУ (профессор, доцент) и врачей ге­патологического центра 1ГКБ.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В БЕЗ ДЕЛЬТА АГЕНТА (ХВГВ БЕЗ Д — АГЕНТА).

Перед началом лечения больному следует выполнить скрининговые тесты, которые бы помогли определить состояние синтети­ческой, детоксикационной функции печени, выраженность цитолитического, холе статического и паренхиматозно-воспалитель­ного синдромов болезни.

  • Общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЦФ.
  • Белок, белковые фракции.
  • Билирубин.
  • Протромбиновое время.
  • Мочевина, креатинин.
  • Холестерин, желчные кислоты.
  • Сывороточное железо 1 .
  • Тиреотропный гормон 1 .
  • УЗИ щитовидной железы.

( 1 . Если предполагается лечение ИФН.)

При необходимости исключают сопутствующие заболевания пе­чени, которые могут протекать с клиникой ХГ: гемохроматоз, бо­лезнь Коновалова — Вильсона, дефицит а — 1 антитрипсина, первич­ный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз пе­чени, алкогольную болезнь печени, лекарственный гепатит.

Стандартные лечебные мероприятия включают в себя базисную и противовирусную терапию. Их объем определяется характером поражения печени, степенью активности и фазой репликации процесса.

а) Базисная терапия:

1. Диета — стол №5 с индивидуальными модификациями;

2.средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, развитию симптомов диспепсии (бифи-форм, панкреатин, полизим 2:1, фестал и др.). курс 2-3 недели, 1 раз в 3 месяца;

3. препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (мультитабс, антиоксиданты, полизим и др.), курс 1 -2 месяца, 3 -4 раза в год;

4.социально — профессиональные аспекты терапии и реабили­тации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психо­ эмоциональная и социальная поддержка);

5.лечение сопутствующих заболеваний, симптоматические средства.

б) Специфическое медикаментозное лечение (ИФН — терапия).

Критерии отбора больных:

  1. Активность аминотрансфераз более чем в 3 раза (далее АлАТ>3N.
  2. Наличие HBsAg (в случае «дикого» штамма вируса), а также HBV — DNA в сыворотке крови;
  3. Лучше отвечают на лечение — женский пол;
  4. Отсутствие коинфекции (HDV; ВИЧ);
  5. Лучше отвечают на лечение больные до 5 лет течения болез ни.

Лечение ИФН больных ХВГ

Критерии отбора больных

Отсутствие противопоказаний. Повышение АлАТ > 6 месяцев. Маркеры HBV; HBeAg+;HBV

Гистологические исследова­ния (рекомендуется)