Ксг что это такое в стоматологии

Автор

Содержание

Во исполнение п. 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработало и направляет для использования в работе рекомендации «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)».

Приложение: на 43 л. в 1 экз.

Рекомендации
“Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)”

Рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней разработаны во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».

В рекомендациях представлена краткая информация об использовании клинико-статистических групп болезней (КСГ) в оплате медицинской помощи в зарубежных странах, особенности формирования способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий в Российской Федерации на основе групп заболеваний, в том числе КСГ, при оплате стационарной, амбулаторной и стоматологической медицинской помощи.

Рекомендации подготовлены рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздрава России от 12 октября 2012 г. № 412).

Руководитель рабочей группы — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации И.Н. Каграманян.

Заместитель руководителя рабочей группы — помощник Министра здравоохранения Российской Федерации В.О. Флек.

Состав рабочей группы: Н.Н. Стадченко, С.В. Долгих, Л.А. Габбасова, О.В. Чумакова, Д.А. Ким, А.А. Ким, Г.А. Александрова, Н.Н. Михайлова, Ф.Н. Кадыров, М.В. Пирогов, С.В. Козаченко, Е.М. Ахметов, Н.Ф. Соковикова, И.А. Железнякова, С.Г. Кравчук, Н.В. Куликова, Т.А. Солоненко, Н.И. Гришина, О.В. Обухова.

Список сокращений

ПГГ — программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

ТПГГ — территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

ОМС — обязательное медицинское страхование

РФ — Российская Федерация

Минздрав России — Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Закон № 323-ФЗ — Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Закон № 326-ФЗ — Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

МО — медицинская организация

СМО — страховая медицинская организация

СМП — стационарная медицинская помощь

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь

АМП — амбулаторная медицинская помощь

АПУ — амбулаторно-поликлиническое учреждение

ГТС — генеральное тарифное соглашение

КМП — качество медицинской помощи

КСГ — клинико-статистическая группа болезней

КЗГ — клинико-затратная группа

ОБГ — объединяющая болезни группа

КПГ — клинико-профильная группа

ВПГ — внутрипрофильная группа

УЕТ — условная единица трудоемкости

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр)

Основные понятия и термины

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) — группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Клинико-профильная группа (КПГ) — группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи;

Клинико-затратная группа (КЗГ) — группа клинически однородных заболеваний, сходных по средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых клинических ресурсов);

Диагностически связанная (сопряженная) группа (DRG) — группа заболеваний, схожих по этиологии и патогенезу, объединенных сходными диагностическими исследованиями и медицинскими вмешательствами, а также стоимостью лечения пациентов;

Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи — средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость одного случая госпитализации);

Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе заболеваний — устанавливаемый настоящими рекомендациями поправочный коэффициент затратоемкости клинико-статистической группы заболеваний, как отношение ее затратоемкости к базовой ставке финансового обеспечения;

Управленческий коэффициент — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий уменьшить количество непрофильных госпитализаций и стимулировать развитие применения современных эффективных технологий;

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания стационарной медицинской помощи;

Коэффициент сложности курации пациентов — дополнительный поправочный коэффициент стоимости КСГ, устанавливаемый в отдельных случаях (в связи со сложностью лечения пациента, связанной с возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет), осложнениями заболеваний, развертыванием индивидуального поста по медицинским показаниям и др.) и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам;

Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

Посещение (с профилактической целью и при оказании медицинской помощи в неотложной форме) — единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебной целью, которая используется для планирования нормативов объема и финансового обеспечения в рамках ПГГ и ТПГГ;

Законченный случай лечения в поликлинике — обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2), когда цель обращения достигнута. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений.

Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу;

Законченный случай лечения в стационаре — совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента):

Стандарт медицинской помощи — разрабатывается для заболевания(й) или состояния(й) в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

— зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

— медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

— видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

— иного исходя из особенностей заболевания (состояния);

Способ оплаты медицинской помощи — установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования способ финансирования медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в тех или иных условиях, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 32 п. 3);

Условная единица трудоемкости (УЕТ) — норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической, медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса ( I класс по Блеку).

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 предусматриваются следующие способы оплаты медицинской помощи:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;

при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

за законченный случай лечения заболевания;

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, — за законченный случай лечения заболевания;

при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

по подушевому нормативу финансирования;

за вызов скорой медицинской помощи;

по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В настоящее время накоплен достаточно большой мировой и отечественный опыт применения различных групп заболеваний: клинико-статистические группы (КСГ), клинико-затратные группы (КЗГ), диагностически связанные (сопряженные) группы (ДСГ или DRG) и т.д.

Внедрение в практику отечественного здравоохранения способов оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, должно быть направлено на обеспечение доступности и качества предоставляемой населению медицинской помощи, а также на достижение более полного учета различий в затратах на лечение различных заболеваний.

Формирование групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп заболеваний, позволяет:

— уменьшить число случаев искажения диагноза заболевания;

— упростить систему планирования и финансирования медицинской помощи;

Данные рекомендации разработаны на основе обобщения имеющегося опыта, а также с учетом появления новых нормативных документов, влияющих на особенности группировки. В частности, речь идет о приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», установившем новое соотношение профилей медицинской помощи и профилей коек.

Предлагаемая методика позволяет объединить в КСГ заболевания, на которые установлены стандарты и заболевания, на которые не установлены стандарты, а КСГ — объединить в КПГ, поскольку начиная с 1998 года для формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий во всех субъектах Российской Федерации использовались поправочные коэффициенты стоимости стационарной медицинской помощи по профилям отделений больниц.

Размер поправочного коэффициента стоимости КСГ или КПГ уточняется с учетом стоимости лечения заболеваний по стандартам медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Кроме того, в отдельных случаях, учитывающих особенности течения заболеваний или состояние пациентов, для увеличения размера тарифа по оплате стационарной медицинской помощи предлагается учитывать коэффициент сложности курации пациента.

Впервые обосновываются подходы к оплате медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, на основе законченного случая лечения — обращения по поводу заболевания. При этом рекомендуется использовать поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом коэффициента кратности посещений в обращении и средневзвешенного коэффициента стоимости обращения по специальности.

Для оплаты амбулаторной стоматологической медицинской помощи предлагается использовать условную единицу трудоемкости.

Поскольку субъекты Российской Федерации самостоятельно решают вопрос о выборе конкретных способов оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ, способы оплаты медицинской помощи и тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Поправочный коэффициент стоимости по профилям медицинской помощи и специальностям, а также соответствующие подходы к формированию способов оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе КСГ, устанавливаются субъектами Российской Федерации с учетом рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, и региональных особенностей.

Краткий обзор международного опыта использования клинико-статистических групп болезней (КСГ) как способа оплаты медицинской помощи

Во многих странах расходы на стационарное лечение составляют от половины до двух третей всех государственных расходов на медицинскую помощь (в Российской Федерации — более 50%), при этом основными показателями, определяющими расходы, являются госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре.

В обзоре, включающем результаты более 300 исследований эффективности оказания стационарной медицинской помощи, был сделан вывод, что в среднем экономическая эффективность больницы составляет 85%. Это означает, что больницы могли бы оказать услуг на 15% больше при тех же самых затратах или оказать тот же объем услуг, снизив затраты на 15%. При этом не было отмечено существенной разницы между больницами США, Европы или других регионов.

Более эффективный механизм оплаты медицинской помощи в условиях стационаров предусматривает ту или иную форму оплаты за законченный случай, например, по методу оплаты случая лечения по группе однородных диагнозов, объединенных в диагностически связанные и клинические статистические группы (DRG/КСГ), которые объединяют различные заболевания в однородные по расходам группы с рассчитанной средней стоимостью лечения*(1),

При этом в больницы поступает фиксированная оплата за пролеченного больного, независимо от интенсивности лечения или длительности пребывания пациента.

В целях предотвращения риска возможности больницы выписать пациента раньше, чем нужно, а затем повторно госпитализировать, чтобы получить дополнительную плату за новую госпитализацию по тому же поводу, применяется понижающий коэффициент за повторную госпитализацию.

См. графический объект

“Рис. 1 Деятельность по формированию законченного случая лечения в стационаре”

Многие страны и страховые фонды, причем не только в странах с высоким доходом, в целях контроля расходов и создания стимулов для повышения эффективности, используют при финансировании больниц ту или иную форму оплаты за законченный случай. В число этих стран входят Казахстан, Кыргызстан, Таиланд и Турция*(2).

Проведенное в Швеции сравнение областей местного управления (графств), применяющих и не применяющих метод DRG/КСГ при финансировании больниц, показало, что этот метод позволяет экономить около 10% расходов*(3). Сообщается, что в США средняя продолжительность пребывания в больнице при введении системы оплаты по DRG/КСГ снижается по сравнению с применением других систем оплаты*(4).

Тем не менее, оплата с применением метода DRG/КСГ требует тщательного предварительного расчета затрат и постоянного мониторинга результатов.

Рост*(5) расходов на здравоохранение — тенденция, характерная для всех стран ОЭСР (Организация Экономического Сотрудничества и Развития). Темпы роста расходов на здравоохранение во многих развитых странах в последние 30 лет опережают рост ВВП, подвергая возрастающей нагрузке государственные бюджеты. Страны ОЭСР последние десятилетия вынуждены активно проводить реформы в области здравоохранения. Общие черты могут быть объединены в следующие основные направления: первое — это сдерживание темпа роста расходов на здравоохранение. Учитывая, что экономический рост даже в развитых странах замедлился вследствие экономического кризиса, данное направление стало наиболее актуальным. Второе направление — это предоставление одинакового доступа к медицинской помощи для всех групп граждан, и третье — это проведение микроэкономических реформ. Виды проводимых реформ варьируются в зависимости от страны. Однако во всех случаях, когда избыток услуг является причиной неэффективности, применяются меры по изменению мотивации для провайдеров (поставщиков медицинских услуг) — например, изменение способа оплаты.

В основе изменения способа оплаты больничной помощи на основе групповых экономических стандартов в зарубежных странах лежит идея, общая для всех классификаторов — объединить большое количество уникальных элементов (в данном случае пролеченные в стационаре случаи) в ограниченные по количеству группы с определенными схожими чертами. Главное преимущество такого подхода заключается в том, что он позволяет проводить анализ, который было бы невозможно осуществить при других условиях: например, сравнение расходов (стоимости), эффективности и качества.

Как альтернатива оплате фактических расходов по государственной программе Medicare (страхование лиц пожилого возраста) метод групповых экономических стандартов медицинской помощи был впервые внедрен в США в 1983 году. Исходной медико-экономической базой стали 467 клинико-статистических групп. В качестве критериев их выделения выбраны, во-первых, однородность заболеваний и однотипность лечебно-диагностических процедур, во-вторых, однородность объемов и состава использованных при лечении ресурсов.

Первоначальной целью применения этого метода было снижение стимулов для оказания «избыточного» количества медицинских услуг. Впоследствии во многих странах (например, в Великобритании и Дании) основной задачей стало создание системы финансирования, в которой «деньги следуют за пациентом”, что должно было способствовать скорейшему внедрению такого направления реформирования здравоохранения, как увеличение свободы выбора поставщика медицинских услуг для пациентов.

Каждая КСГ имеет ряд стандартных параметров, таких как сроки лечения (средний и предельный) и относительная стоимость. Кроме того, стандартные параметры зачастую корректируются с учетом атипичных случаев лечения (сложность курации пациента) (в среднем до 6% всей стационарной медицинской помощи). Например, в ряде стран учитываются возрастные группы (от 0 до 17 лет и 70 лет и старше), а также уровень сложности лечения пациентов, связанной с наличием сочетанных заболеваний, опасных для жизни состояний, осложнениями заболеваний, с созданием в отдельных случаях по медицинским показаниям особых условий наблюдения за пациентом.

Размер финансовых средств, выплачиваемых больнице за каждого пациента, является произведением двух величин: стандартизованной суммы в пересчете на один случай госпитализации и относительного поправочного коэффициента, присваиваемого данной КСГ. Чем выше значение поправочного коэффициента, тем больше размер платежа.

После десятилетних постепенных модификаций системы КСГ программа Medicare в 2007 году увеличила количество КСГ от 538 до 745 Medicare Severity DRG, включив версии КСГ, применяемые в коммерческом секторе здравоохранения.

После одобрения конгрессом США системы диагностически связанных групп как метода оплаты стационарам за пролеченных пациентов, схожие механизмы оплаты за оказанную стационарную помощь стали постепенно внедряться в большинстве индустриально развитых стран. Однако причины внедрения, а также характерные черты групповых экономических стандартов медицинской помощи в каждой стране значительно отличаются друг от друга. Различны и их названия. В США и Германии — это DRG (Dignosis-Related Group), в Канаде CMG (CaseMixGroup), в Великобритании — HealthCareResourceGroups (HRGs).

Как показали исследования, в результате введения в Германии системы DRG произошло сокращение расходов на стационарное лечение до 40%. В то же время значительно увеличились расходы на амбулаторное лечение.

С момента введения DRG в 2003 году, время пребывания пациентов в больнице уменьшилось с 8,9 до 8,0 дней к 2009 году. Основными причинами, с одной стороны, являются совершенствование медицинских технологий и внедрение новых методов лечения, с другой — использование новых форм финансирования больниц и передачи части составляющих лечебного процесса в амбулаторный сектор. Одновременно количество пролеченных пациентов возросло к 2009 году с 17 296 000 до 17 809 000, а число больниц за тот же период уменьшилось с 21970 до 20809.

Несмотря на то, что метод КСГ показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек на лечение, существуют определенные риски применения такой системы:

— «снятие сливок» («creaming») — предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;

— «экономия» («skimping») — снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

— «отбрасывание» («dumping») — отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

— «использование лазеек» (DRG-creep) — манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость.

В настоящее время диагностически связанные группы (DRG) воспринимаются за рубежом в основном как средство оплаты стационарам за оказанные услуги и вызывают интерес во многих странах Европы. Соответствующие национальные версии разработаны в Германии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Норвегии, Венгрии. Цели, ставшие импульсом к внедрению диагностически связанных групп в разных странах ЕС различаются: это и сокращение времени ожидания госпитализации; стимулирование деятельности через конкуренцию провайдеров медицинской помощи, наряду с предоставлением пациентам возможности выбора больничных учреждений. Другая группа причин использования диагностически связанных групп, включает в себя: контроль стоимости медицинской помощи, повышение «прозрачности» в финансировании больничной помощи и гармонизацию систем оплаты для общественных (государственных) и частных провайдеров больничной помощи. Страны, внедряя систему DRG, часто импортируют систему другой страны — например, США.

Медицинские услуги, оказываемые в стационарах, первоначально описывались достаточно лаконичным набором клинических данных (диагнозы и несколько хирургических манипуляций), демографических данных (пол, возраст) и определением используемых ресурсов (стоимость, продолжительность госпитализации). В дальнейшем в системах DRG, особенно австралийской и заимствованной из нее немецкой, а также во Франции и Нидерландах больше внимания стало уделяться всем видам процедур, проводимых во время госпитализации и тяжести состояния пациента. Группы в таких системах более точно можно определить не как диагноз-связанные группы, а как диагностически-терапевтические группы (именно так они называются в Нидерландах). В то время как в США существуют только дифференциация на уровне наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, во Франции используется 4-уровневая градация по тяжести состояния, а в Германии даже используется около 9 уровней для каждого DRG.

В целом в настоящее время можно констатировать, что оплата больничной помощи в Евросоюзе уже прошла путь от оплаты по глобальному бюджету и по ставкам за койко-день или пролеченного больного к оплате за случай лечения, основанный на DRG. Данные последних исследований показывают, что оплата за случай лечения на основе различных вариантов DRG является почти повсеместной практикой в странах — членах ЕС, как «старых», так и «новых». Вместе с тем, ожесточенные дебаты среди клиницистов, ученых и представителей общественности за рубежом показывают, что платежи больницам на основе DRG содержат в себе значительные технические, организационные, экономические и политические проблемы.

В последнее десятилетие европеизация рынков медицинских услуг привела к повышению давления на национальные системы компенсаций стационарам. Повышение мобильности пациента приводит к растущей взаимосвязанности систем здравоохранения разных стран и в настоящее время в Евросоюзе начал действовать проект EuroDRG.

Проект EuroDRG тщательно изучает проблемы внедрения DRG. В первой части проекта основное внимание уделяется сложности случаев платежей в больницах в национальных контекстах. Особый акцент делается на выявление тех факторов, которые имеют решающее значение для расчета адекватных платежей случая лечения, справедливого сравнения эффективности больниц внутри стран и по всей Европе, и изучения взаимосвязи между затратами и качеством медицинской помощи, оказываемой в больницах. Проект направлен на проведение сравнительного анализа систем DRG, встроенных в системы здравоохранения 10 европейских стран (Австрия, Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Испания, Швеция, Ирландия, Великобритания).

Вторая часть проекта направлена на выявление общеевропейских проблем в оплате случаев больничной помощи. Особый акцент делается на определение путей для расчета платежей наиболее адекватным образом, для оценки эффективности больницы внутри и между европейскими странами, и выявление факторов, которые влияют на отношения между затратами и качеством стационарной помощи.

В научных и политических кругах многих стран признается, что внедрение DRG сильно влияет на поведение поставщиков медицинских услуг. Большая часть исследований, проведенных преимущественно в США в 1990-х годах, показали, что внедрение DRG привело к снижению средней продолжительности госпитализации и снижению расходов на пролеченный случай. Более современные международные данные о влиянии внедрения DRG в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии демонстрируют, что системы DRG и ретроспективной оплаты за оказанные услуги приблизительно одинаково влияли на расходы на здравоохранение в период между 1990 и 2004 годами.

Главный результат использования системы DRG за рубежом — это сокращение средней длительности пребывания пациента в стационаре и числа самих стационаров. В условиях оплаты по DRG больницы вынуждены организовывать догоспитальное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в амбулаторных условиях. Заключительный этап лечения и реабилитация переносится либо в амбулаторный сектор, либо в домашние условия с использованием медицинского персонала. В условиях оплаты по диагностически связанным группам также заметно возрастает объем амбулаторной хирургии.

Стратегии, применяемые в рамках КСГ и главные задачи метода

Несмотря на то, что зарубежный опыт может дать некоторые полезные уроки в отношении КСГ, обеспечение регулирования стоимости законченного случая лечения на основе КСГ для России представляет собой задачу более сложную во многих отношениях.

Рекомендации разработаны с учетом переходного периода к единому подходу к применению способов оплаты медицинской помощи в разных субъектах Российской Федерации, который в настоящее время сдерживается рядом факторов:

— отсутствием полных и достоверных данных о реальной ресурсной обеспеченности и разным уровнем готовности медицинских организаций;

— разнообразием методик учета и расчета фактических затрат при оказании медицинских услуг;

— отсутствием единых утвержденных методик расчета тарифов на медицинскую помощь, в том числе единых справочников средней стоимости различных видов материальных запасов.

Для совершенствования системы КСГ в России потребуется регулярно уточнять систему классификации групп заболеваний, а также корректировать взвешенные значения поправочных коэффициентов и тарифы оплаты.

Для больничных услуг можно использовать относительно простую систему классификации, охватывающую на первом этапе около 80% объемов больничной помощи. Так, например, в части хирургических вмешательств, всего шесть их наименований составляют по своему объему 81,0% всех операций в Российской Федерации (акушерские операции, операции на женских половых органах, операции на органах брюшной полости, операции на коже и подкожной клетчатке, операции на костно-мышечной системе, операции на органе зрения). Из основных профилей стационарной медицинской помощи по 14 профилям населению предоставляется 81,3% объема больничной помощи (психиатрические, терапевтические (общие), хирургические (общие), фтизиатрические, инфекционные, неврологические, педиатрические, гинекологические, кардиологические, травматологические, для беременных и рожениц, патологии беременности, онкологические).

Во-первых, внедрение КСГ позволит разрушить привязку к издержкам, специфичным для конкретного стационара. Во-вторых, медицинской организации будут предоставлены гораздо более мощные стимулы для управления расходами. В-третьих, применение принципа оплаты за каждого пролеченного пациента по укрупненным тарифам (а не за койко-дни) в сочетании со стандартизированными тарифами оплаты, сделает расходы и выплаты более предсказуемыми для плательщиков и для поставщиков медицинских услуг. В-четвертых, внедрение КСГ снимет заинтересованность медицинских организаций к «подгонке» диагнозов к наиболее выгодным нозологическим группам (что одновременно ведет к искажению статистических данных) по сравнению с методами оплаты по тарифам, рассчитанным по конкретным нозологическим группам.

Применение принципа оплаты за одного пациента по КСГ вместо оплаты за койко-дни означает, что стационарам станет невыгодно предоставлять излишние услуги или дольше держать больных в стационаре. Однако стационары могут отреагировать увеличением числа пациентов. Поэтому система КСГ должна быть нацелена на выявление случаев необоснованной госпитализации. Необходимо будет добиться того, чтобы вместо увеличения числа госпитализируемых пациентов, был обеспечен перенос медицинской помощи в амбулаторные условия и перепрофилированы неэффективно используемые и используемые не по назначению койки. Этому должны способствовать и решения создаваемых в субъектах Российской Федерации комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Данные комиссии должны распределять объемы медицинской помощи (в качестве предельных значений, подлежащих оплате) между стационарными медицинскими организациями по объемным показателям, выраженным не только в количестве койко-дней, но и количестве пролеченных пациентов. При формировании плановых заданий медицинским организациям, выполняющим территориальную программу ОМС, рекомендуется осуществлять детализацию плановых объемов профильного отделения перечнем КСГ или КПГ, указывая прогнозное долевое значение данных КСГ или КПГ, для проведения мониторинга фактической деятельности медицинской организации и принятия организационно-финансовых решений.

Стратегии, применяемые в рамках КСГ, направлены на выполнение нескольких главных задач:

— сокращение расходов на больничную помощь и уменьшение разброса фактических затрат между однотипными медицинскими организациями;

— обеспечение предсказуемости бюджетных обязательств;

— создание стимулов, обеспечивающих эффективное предоставление медицинской помощи, доступность и должный уровень качества предоставляемых медицинских услуг;

— обеспечение эффективной системы оплаты больничной помощи в условиях расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций и одноканального финансирования.

Использование метода КСГ позволит:

— обеспечить условия для ограничения необоснованного роста расходов;

— скорректировать определённые на перспективу темпы изменений в структуре госпитализации, тяжести заболеваний, объёме больничной помощи, а также внедрение новых технологий и стандартов медицинской помощи;

— обеспечить стационары (в том числе в составе медицинских организаций новых типов) стимулами для повышения эффективности расходов;

— предоставить в дальнейшем возможность включения в тариф таких услуг, оплата которых из средств системы ОМС в настоящее время не производится (таких как имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора и других высокотехнологичных вмешательств);

— обеспечить корректировку платежей для стационаров, используемых в качестве клинической и учебной базы, а также расположенных в зонах с высоким уровнем заработной платы и стоимость ресурсов в территориях с установленными районными коэффициентами и надбавками к заработной плате за особые условия проживания.

— не должна создавать ни отрицательных финансовых стимулов в отношении предоставления надлежащей медицинской помощи, ни положительных стимулов для предоставления ненужной или излишней медицинской помощи; оплата должна сводить к минимуму побудительные стимулы к переводу медицинской помощи на другую основу с целью повысить размеры получаемой оплаты;

— система не должна включать в себя стимулы, ограничивающие доступ получателей к высокотехнологичной медицинской помощи;

— должна включать в себя минимально возможное число групп для того, чтобы способствовать простоте в административном отношении и ограничить возможности для постепенного изменения группы. Простота в административном отношении важна как для плательщиков, так и для поставщиков больничной помощи;

— должна давать поставщикам больничной помощи возможность с необходимой точностью прогнозировать размеры поступлений за предоставляемые услуги. Неуверенность приводит к плохому планированию и к появлению отрицательных стимулов, препятствующих результативному и эффективному с точки зрения затрат на оказание больничной помощи. Помимо этого, непредсказуемость может привести к возникновению проблем с доступом к помощи для её получателей;

— должна учитывать развитие территориальных систем планирования, оплаты и мониторинга медицинской помощи. К набору рекомендуемых КСГ, а также при отсутствии рекомендуемых КСГ в КПГ, субъект Российской Федерации может самостоятельно устанавливать дополнительные КСГ и поправочные коэффициенты их стоимости в рамках КПГ.

В целом проведенный анализ зарубежного опыта показал, что в большинстве стран перспективность системы оплаты больничной помощи с использованием КСГ, КЗГ, ДСГ не подвергается сомнению. Система также выгодна для организаторов здравоохранения, поскольку позволяет сравнивать работу стационаров и потребление ими ресурсов. По мнению большинства зарубежных исследователей, система формирования групп заболеваний призвана стимулировать увеличение эффективности и препятствовать оказанию ненужных услуг, т.е. преодолеть некоторые недостатки традиционных систем оплаты стационарам.

Система оплаты и тарифы должны обеспечить должное вознаграждение учреждениям здравоохранения, способным показать высокую эффективность в предоставлении медицинской помощи. Система оплаты и тарифы должны повысить инициативность всех подразделений учреждений и стимулировать их на более качественное и менее затратное медицинское обслуживание населения. Решения этих задач можно добиться путем применения таких способов оплаты медицинской помощи, которые бы не только мотивировали медицинскую организацию к результативной работе, но и обеспечивали бы оптимальное сочетание рыночных сил и мер государственного регулирования, предпринимательских и некоммерческих форм организации медицинской помощи.

Оплата стационарной медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)

Предлагаемая модель финансового обеспечения стационарной медицинской помощи основана на формировании групп заболеваний по КСГ и КПГ.

На первом этапе медицинские услуги объединяются в стандарт медицинской помощи (набор медицинских услуг), а цены на каждую из них позволяют просчитать стоимость стандарта по лечению конкретного заболевания. Разрабатываемые и устанавливаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации стандарты медицинской помощи охватывают около 85% всех заболеваний. Поэтому всегда необходимо учитывать, что будут заболевания, пусть и не часто встречающиеся, на которые стандарты не разрабатываются, а при объединении заболеваний в группы их надо учитывать.

На втором этапе заболевания объединяются в КСГ и рассчитываются поправочные коэффициенты стоимости КСГ. В дальнейшем КСГ объединены в КПГ на основе профилей стационарной медицинской помощи и к ним установлены поправочные коэффициенты, как средневзвешенные показатели КСГ. За базовую ставку финансирования при этом принят норматив стоимости единицы стационарной медицинской помощи. По отношению к базовой ставке финансирования рассчитаны поправочные коэффициенты КСГ и КПГ. Субъект Российской Федерации для определения размера базовой ставки финансирования использует установленный ТПГГ территориальный норматив стоимости единицы объема и подушевой норматив финансового обеспечения стационарной медицинской помощи.

Финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации осуществляется исходя из количества пролеченных в стационарах пациентов преимущественно на основе КСГ, при этом оплата на основе КПГ может производиться в случае лечения заболевания, не входящего в КСГ.

См. графический объект

“Рис. 2. Модель оплаты стационарной медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий, на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ)”

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи, ее виды утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Виды высокотехнологичной медицинской помощи не включены в КСГ, приведенные в приложении 1 рекомендаций, а их финансовое обеспечение осуществляется в разрезе профилей медицинской деятельности, с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих среднюю затратоемкость лечения пациентов: наличие или отсутствие хирургических операций, диагноз по МКБ-10, возрастная категория пациента.

КСГ подразделяются на два раздела: хирургические клинико-статистические группы заболеваний (включающие операции) и терапевтические клинико-статистические группы заболеваний.

Перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе количественное наполнение указанных групп, подготовлены с учетом предложений и замечаний субъектов Российской Федерации, в рамках работы, проводимой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 г. № 191).

Перечень КСГ и КПГ представлен в приложении 1 к настоящим рекомендациям.

Расшифровка терапевтических групп в соответствии с МКБ-10 и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н (далее — Номенклатура), будет представлена дополнительно в электронном виде.

Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент затратности.

Для осуществления возможности отнесения случая к хирургической клинико-статистической группе заболеваний в субъекте Российской Федерации необходимо обеспечить осуществление медицинскими организациями учета выполненных хирургических вмешательств пациентам согласно Номенклатуре.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической группе.

В субъекте Российской Федерации в составе КСГ могут быть выделены отдельные подгруппы, и отдельные заболевания, на которые Министерством здравоохранения Российской Федерации установлены стандарты медицинской помощи, с расшифровкой в разрезе кодов МКБ-10 (для терапевтических подгрупп) или кодов Номенклатуры (для хирургических подгрупп). При этом оплата стационарной медицинской помощи может быть осуществлена по стоимости стандарта медицинской помощи.

Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:

— базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

— коэффициент относительной затратоемкости КСГ и КПГ;

— поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ с учетом:

коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи;

коэффициента сложности курации пациента.

См. графический объект

“Рис. 3. Методические подходы к формированию стоимости КСГ/КПГ в рамках ТПГГ”

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из следующих параметров:

1) общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) частоты случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе;

Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации и рассчитывается по формуле:

ОС — общий объем средств, предназначенный на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования, рассчитывается как произведение норматива объема стационарной помощи на 1 чел. (в койко-днях), численности застрахованных и норматива финансовых затрат на 1 койко-день;

* — частота случаев госпитализации, подлежащих оплате с учетом поправочного коэффициента стоимости КСГ или КПГ;

Частота случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона Российской Федерации № 326-ФЗ.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (*) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:

БС — базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

ПК — поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации по следующей формуле:

* — коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, рассчитан методом ступенчатого отнесения затрат медицинских организаций в субъектах Российской Федерации и представлен в приложении 1 к настоящим рекомендациям;

* — управленческий коэффициент по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации для данной КСГ или КПГ определен указанный коэффициент);

* — коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации для данной медицинской организации определен указанный коэффициент);

КСКП — коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации установлен указанный коэффициент).

Коэффициент сложности курации пациентов может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации. Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в отдельных случаях (в связи со сложностью лечения пациента, связанной с возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет), осложнениями заболеваний, развертыванием индивидуального поста по медицинским показаниям, предоставлением спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний; наличием у пациента тяжелой сочетанной патологии и др.) и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам. Решение об установлении размера коэффициента сложности курации пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности курации пациентов суммарно не может превышать уровень 1,3.

Размер финансового обеспечения медицинской организации (ФОмо) по системе КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализации, в том числе утверждение на территории субъекта управленческого коэффициента и коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи.

Управленческий коэффициент может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации для конкретной КСГ или КПГ, с целью мотивации медицинских организаций к повышению или снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп). Для стимулирования медицинских организаций к повышению уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть выше 1. Для снижения уровня госпитализации по данной клинико-статистической группе заболеваний значение управленческого коэффициента должно быть ниже 1. Управленческий коэффициент не может превышать уровень 1,5.

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в случае, если при прогнозировании размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по КСГ или КПГ, размер финансового обеспечения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи (областные, городские, районные) отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%. Данный коэффициент отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях. При этом установление индивидуальных тарифов для отдельных медицинских организаций недопустимо. Коэффициент уровня стационара не может превышать уровень 1,5.

Анализ структуры госпитализации в разрезе медицинских организаций осуществляется с использованием среднего коэффициента затратоемкости стационара (*), который рассчитывается по формуле;

* — частота случаев госпитализации в стационаре пациентов по определенной КСГ или KПГ;

* — коэффициент относительной затратоемкости по определенной КСГ или КПГ:

ОП — общее число пролеченных пациентов.

Средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций имеющих более низкий уровень оснащенности.

Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре (пациент переведен в другую медицинскую организацию) осуществляется за количество проведенных им койко-дней в стационаре с учетом КПГ.

Для определения эффективности деятельности стационаров медицинских организаций субъектом Российской Федерации осуществляется оценка показателей рационального и целевого использования коечного фонда, рекомендованная Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оплата амбулаторной медицинской помощи на основе законченного случая лечения (обращение)

В предлагаемой модели оплаты амбулаторной медицинской помощи по законченному случаю лечения заболевания за основу принимается обращение по поводу заболевания, как совокупность медицинских услуг (т.е. обращение является законченным случаем лечения). При этом заболевания, на которые установлены стандарты, а также заболевания, на которые стандарты не установлены, группируются в обращение по поводу заболевания по специальностям.

См. графический объект

“Рис. 4. Модель финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи на основе стандартов”

Поправочный коэффициент стоимости обращения определен с учетом кратности посещений в одном обращении и дифференцирован по основным специальностям. Кроме того, учтены и относительные коэффициенты стоимости одного посещения в зависимости от специальности.

Разовые посещения с профилактической целью не включаются в обращения и оплачиваются по тарифам на единицу объема амбулаторной медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации. При этом допускается установление поправочных коэффициентов по уровню оказания амбулаторной медицинской помощи, а также по целям посещения (консультативная, диспансерное наблюдение, профилактическая, профессиональный осмотр, реабилитационная, прочие).

По данным официальной статистической отчетности («Талон амбулаторного пациента») за предыдущий год анализируются частота обращений по заболеванию и посещений с профилактической целью по основным классам болезней в разных возрастно-половых группах, по врачебным специальностям, а также по целям посещения. Группировка зарегистрированных случаев обращений с лечебно-диагностической целью и посещений с профилактической целью проводится по основным классам болезней, отдельным специальностям и периодам времени.

В перспективе представляется важным найти соотношение числа посещений в случае обращения по заболеванию, что позволит разработать и внедрить КСГ и КПГ для оплаты амбулаторной медицинской помощи. Субъекты Российской Федерации, в зависимости от готовности и имеющегося опыта в данной сфере могут самостоятельно внедрять эффективные способы оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе КСГ и КПГ.

Для получения числа посещений в одном обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение, врачебной специальности и диагноза следует обобщить следующие параметры «Талона амбулаторного пациента»:

— код врача, начавшего и закончившего выполнение цели;

— цель (повод) обращения;

— место обслуживания (поликлиника, на дому);

— число посещений по месту обслуживания;

— код диагноза согласно МКБ-10;

— код законченности (незаконченности) обращения.

Анализ накопленного статистического материала позволит получить информацию, касающуюся кратности числа посещений в каждом случае обращения по классам болезней, специальностям, по заболеваниям.

Факторами, влияющими на показатель кратности посещений в обращении, являются:

— недостатки в организации работы врачей поликлиники, низкая укомплектованность врачебными кадрами, высокие нагрузки на специалистов;

— возрастно-половой состав пациентов;

— уровень и структура заболеваемости населения.

Министерством здравоохранения Российской Федерации обобщены данные ряда крупных территорий и представлена структура обращений по поводу заболеваний к основным специалистам по взрослым и детям. Субъекты Российской Федерации, учитывая региональные особенности, вправе корректировать показатели и рассчитывать структуру обращений к специалистам, при этом могут расширять перечень специальностей.

На сегодняшний день достаточно активно изучаются аспекты, касающиеся старения. Сейчас уже хорошо известны все основные принципы данного процесса, а также некоторые методы по его замедлению.

Гериатрия: что это?

Данная наука представляет собой важнейший раздел геронтологии. Он изучает основные принципы профилактики, диагностики, а также лечения заболеваний у пациентов старшей возрастной группы.

Далеко не все слышали такой термин, как «гериатрия». Что это такое, лучше других знают специалисты, занимающиеся лечением именно возрастных пациентов. В настоящее время основы профилактики, диагностики, а также лечения людей старше 65-70 лет должен знать каждый доктор. Это обусловлено тем, что именно люди пожилого и старческого возраста занимают львиную долю приёма врача практически любой специальности.

Важность гериатрии

Об огромном значении данного раздела геронтологии никто не спорит. Дело в том, что именно основы гериатрии помогают доктору сориентироваться с установлением правильного диагноза и назначением рационального курса лечения пациентам старшей возрастной группы. Сложности здесь возникают, прежде всего, по той причине, что у таких людей обычно наблюдается не какое бы то ни было одно заболевание, а сразу несколько патологических процессов. Как правило, речь идёт о недугах сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, дыхательной, а также пищеварительной систем. Назначение рационального лечения при большом количестве заболеваний является достаточно сложным процессом. Предоставлением достоверной информации о том, как правильно провести терапию людей пожилого и старческого возраста, и занимается гериатрия. Понятием данного термина предусматривается также исследование того, как не допустить формирования той или иной патологии у этой группы пациентов.

Социальное значение

Данная область знаний имеет большой общественный вес. Дело в том, что на данный момент большинство развитых государств сталкивается с демографической проблемой. В результате многим странам приходится увеличивать пенсионный возраст. Для того чтобы сохранить людям работоспособность и нормальное качество жизни, как раз таки и необходима гериатрия. Что это за наука и насколько большое значение она имеет, уже давно осознали в правительствах развитых стран и выделяют на её развитие немалые средства.

Где найти специалиста?

Несмотря на всю значимость, которой обладает гериатрия, найти специалиста, занимающегося только данным разделом медицины, крайне сложно. Они есть, пожалуй, только в крупных медицинских центрах, где врачи такой специализации выполняют функции консультантов. Что касается простых поликлиник, то в них гериатров как таковых обычно не бывает. При этом в большинстве случаев один из терапевтов получает первичную специализацию по гериатрии и при необходимости способен взять на себя роль консультанта.

На самом деле любой достаточно опытный и внимательный доктор способен дать полную информацию о том, как именно необходимо проводить лечение возрастных пациентов.

Где можно пройти курс лечения?

Если человек твёрдо принял решение провести некоторое время именно в гериатрическом отделении, то сейчас существует и такая возможность. В крупных городах имеются специализированные центры, занимающиеся терапией сугубо возрастных пациентов.

Гериатрические отделения в составе медицинских учреждений зачастую не только проводят непосредственное лечение, но и ведут научную деятельность. Именно поэтому там зачастую применяются самые инновационные методы терапии и диагностики.

Если же для человека не принципиально, где проходить лечение, то для большинства терапевтическое отделение больницы вполне подойдёт.

Гериатрия и геронтология: перспективы

Специалисты из данных областей отмечали, что с каждым годом достижения медицины позволяют достичь всё более хороших результатов. В итоге гериатрия и геронтология имеют прекрасные перспективы. Конечно, полностью остановить старение в ближайшие несколько десятилетий точно не удастся, а вот несколько замедлить процесс возможно уже сегодня.

Многие учёные небезосновательно надеются на те возможности, которые даёт так называемый 3D-принтер. В перспективе он поможет решить проблему донорских органов. Благодаря ему можно буквально напечатать любую необходимую структуру человеческого организма. Первые опытные образцы подобной техники уже имеются, однако в медицинских целях на практике его ещё не применяют.

Как сохранить здоровье максимально долго?

Процессы старения свойственны любому живому организму. Его механизмы заключаются в постепенном нарушении деления различных клеток, что мешает нормальному их обновлению. Постепенно таких генных «поломок» становится всё больше. При этом ткани и органы начинают функционировать неправильно, что рано или поздно приводит к дезинтеграции деятельности всех систем.

В деле сохранения здоровья наибольшее значение имеет правильный образ жизни. Согласно данным ВОЗ, именно он на 50% предопределяет уровень здоровья. Ещё по 20% приходится на экологическое положение территории, на которой проживает человек, и его наследственность. Что касается уровня здравоохранения, то его значимость — 10%. Так что человеку прежде всего придётся заняться собой самостоятельно. Для того чтобы быть здоровым, ему необходимо сохранять достаточную двигательную активность, кушать правильно и относительно немного, а также отказаться от любых вредных привычек. Помимо этого, придётся постараться избегать серьёзных стрессов.

О среднем медицинском персонале

Сестринское дело в гериатрии является достаточно значимым. Дело в том, что именно средний медицинский персонал больше прочих общается непосредственно с пациентом. Задача доктора — правильно установить диагноз и назначить рациональное лечение. А вот контроль за соблюдением назначений полностью возлагается на медицинских сестёр. Особенно это актуально для возрастных пациентов, ведь у многих из них имеются серьёзные проблемы с памятью, а также возможностью самостоятельно принять препараты. В итоге во многом от среднего медицинского персонала зависит львиная доля успехов, которых помогает достичь гериатрия. Что это значит? Теоретические достижения — это просто прекрасно, однако без практической деятельности они бесполезны. Так что гериатрия и геронтология — это поле деятельности не только врачей, но и медсестёр.

С момента начала всеобщей стандартизации в здравоохранении появились 2 группы стандартов: региональные, несколько позже — отраслевые (Дьяченко В.Г., 1996, Михайлов С.М., 2004). Региональные стандарты получили название клинико-статистические группы (КСГ). Однако, механический перенос опыта использования КСГ из зарубежной практики был невозможен без анализа медико-демографических особенностей, экономической ситуации в здравоохранении, объема гарантированной медицинской помощи и т. п. (Михайлов С.М., 2003; Lemrom N ., Adams D ., Coffey R ., 1996; Standards , 1997).

Основная идея разработки КСГ в стоматологической практике в настоящее время заключается в реализации принципа группировки случаев заболеваний зубочелюст-ной системы на основе клинической и медико-статистической информации, т. е. информации, характеризующей, как заболевания, так и лечебно-диагностический про-цесс 89 .

Принцип объединения больных посредством КСГ состоит в том, что группируются не заболевания, а случаи заболеваний на основе клинической и медико-статистической информации, т. е. информации, характеризующей заболевания и лечебно-диагностический процесс. КСГ представлены либо одной формой случая, либо группой случаев заболеваний. При формировании КСГ использовано понятие «законченный случай» заболевания, т. е. его лечение и установление стойкой ремиссии.

Перечень КСГ сформирован на основе Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ). Кроме того, В.И. Самодиным и В.Н. Ко-пейкиным были использованы Международная классификация процедур в медицине (МКП), адаптированная к отечественной стоматологии, и Государственный реестр лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и промышленному производству, дополненный материалами и средствами, применяемыми в стоматологии.

КСГ представлены по специально разработанной форме, состоящей из двух разделов — «Диагностика и лечебное обеспечение» и «Фармакотерапия».

Сроки лечения в днях дифференцированы в зависимости от состояния больного и выражены в среднесложившихся показателях при неосложненном и осложненном течении заболевания. Кроме того, указана периодичность наблюдения, выраженная в кратности посещений врача.

В раздел диагностики и лечебного обеспечения вошли консультации специалистов, диагностические процедуры, рентгенорадиологические и другие физические методы диагностики и лечения, оперативные вмешательства, другие методы лечения, профилактические и вспомогательные процедуры.

Схема этого раздела состоит из пяти граф: в первой графе указан шифр процедуры или исследования согласно Международной классификации процедур в медицине, во второй графе — название исследования, далее указаны процент назначения данного исследования и кратность проводимых процедур в зависимости от степени тяжести заболевания. В отдельных случаях проведение исследования и вмешательства определяются лечащим врачом по индивидуальным показаниям.

Раздел фармакотерапии состоит из шести граф: первая и вторая графы — шифр и наименование фармакогруппы и лекарственного средства. Далее указана суточная доза лекарства или расход на посещение, процедуру или лечение одного зуба. Четвертая и пятая графы! — количество дней лечения и процент частоты назначения данного лекарственного препарата. В шестой графе «примечание» указан способ применения лекарственной терапии: «местное» — на приеме у врача и «общее» — лечение проводимое в домашних условиях. При применении лекарственного препарата для местного лечения в четвертой графе поставлен знак «*», что означает «по показаниям», т. к. количество процедур и подлежащих лечению зубов может быть различным.

В заключение отмечен исход лечения, выраженный среднестатистическим процентом выздоровления или восстановления, а также даны клинические критерии улучшения состояния больного после лечения. Таким образом, КСГ регламентируют процесс оказания стоматологической помощи.

Внедрение стандартов КСГ, по мнению авторов, потребует от исполнителей пересмотра методов работы. При обучении сотрудников учреждения методике применения КСГ необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • обучение руководителей учреждений на кафедрах институтов повышения квалификации;
  • проведение краткосрочных семинаров для сотрудников учреждения;
  • обучение специалистов структурных подразделений учреждения. Предлагается примерная тематика по освоению и внедрению КСГ:
  • назначение клинико-статистических групп;
  • правила формирования и соблюдение КСГ;
  • организация лечебного процесса;
  • обеспечение качества стоматологической помощи, критерии качества;
  • ресурсосбережения в учреждении;
  • контроль, основные положения его;
  • должностной регламент.

Следует подчеркнуть, что особенностью КСГ является невозможность их прочтения и восприятия «с листа» для неподготовленного человека. Это объясняется тем, что все рекомендации основаны на глубоких теоретических и практических разработках и положениях. При изучении КСГ осмысливается их главное действующее начало: регламентация и упорядочение всех сфер профессиональной деятельности, начиная от разработки плановых заданий и заканчивая потреблением услуг. Предусматривается также обеспечение экономической, технической и организационной целенаправленности с обязательным соблюдением морально-этических и нравственных норм.

Пересмотр, реорганизацию и совершенствование лечебного процесса при внедрении КСГ следует начинать с ликвидации неоправданных потерь, а затем совершенствовать лечебный процесс (Гайдаров Г.М., 1996; Вялков А.И. с соавт., 2001). Если только интенсифицировать, то все затраты расходуются лишь на их возмещение. Внедрение стандартов КСГ в стоматологии надо рассматривать не только в качестве экономического взаимодействия ЛПУ, но и как новый инструмент для решения вопроса разработки критериев качества и эффективности помощи. КСГ определяют оптимальную технологию лечебно-диагностического процесса.

Использование оптимальной технологии требует увеличения ресурсного обеспечения. Такой подход к внедрению КСГ позволит, повысить уровень оказываемой помощи и использовать все лучшее, что было накоплено в ЛПУ по организации, управлению и обеспечению качества лечения, а также учесть и сохранить традиционно сложившиеся между подразделениями связи и сферы ответственности. Иными словами, в ЛПУ должна происходить не ломка сложившейся правильно функционирующей системы, а должна начаться реализация гибкого процесса ее усовершенствования. Естественно, что, как и большинство стандартов, стандарты клинико-статистических групп в стоматологии подлежат периодическому пересмотру с учетом обоснованных замечаний и дополнений.

Внедрение КСГ обеспечивает регламентацию и упорядочение всех сфер профессиональной деятельности стоматолога, начиная от разработки плановых заданий и заканчивая производством стоматологических услуг (Антипенко А.Э., Антипенко Э.С., 1997; Бутова В.Г. с соавт., 1999).

При внедрении КСГ менеджерам ЛПУ стоматологического профиля необходимо провести медицинский аудит своего ЛПУ и пересмотреть систему управления качеством лечебного процесса. Следовательно, в стоматологическом учреждении в настоящее время происходит не ломка сложившейся правильно функционирующей системы, а осуществляется гибкий процесс ее усовершенствования (Данилов Е.О., 2000; Данилов E . О., Мчедлидзе Т.Ш., Цимбалистов А.В., 2001; Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2004).

Экспертиза законченных случаев являлась основным содержанием модели контроля качества. Приказ МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» отмененный на настоящий момент, предусматривал проведение внутриведомственного контроля качества: оценку использования ресурсов ЛПУ, экспертизу качества медицинской помощи отдельному больному по законченному случаю, оценку удовлетворенности пациента, выявление дефектов и врачебных ошибок. Центральным звеном этой модели обеспечения качества медицинской помощи являлись индикаторы качества медицинской помощи, объективно отражающие ее результат и позволяющие контролировать отклонения на основных этапах процесса диагностики и лечения (Михайлов С.М. с соавт.,2002, 2003).

Однако принцип «массового инспекционного контроля», который успешно культивируется в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России, предусматривающий выявление и наказание виновных, приводит к развитию антагонистических отношений между управленцами ЛПУ стоматологического профиля и персоналом. По данным специалистов, только от 15 до 18% дефектов КМП связаны с персоналом, остальная же часть обусловлена неправильной организацией управления качеством (Михайлов С.М. с соавт., 2003; Juran J ., Gryna F ., Bingham R . eds ., 1979; Deming W . E ., 1986 и др., Bratthall D ., Hansel — Peterson G ., Sundberg H ., 1996). Администрация многих стоматологических ЛПУ же не всегда готова признать свои ошибки в управлении и приложить усилия к совершенствованию лечебно-диагностического процесса.

Каждое из ЛПУ стоматологического профиля на своем уровне должно выстраивать свою стратегию во многих направлениях стандартизации:

  • в прогнозировании потребности населения в стоматологической помощи по ее видам, объемам, географического положения и медико-демографической ситуации, структуры населения и т. п.;
  • определения своих возможностей в гарантированном удовлетворении имеющимися стандартами медицинских технологий прогнозируемого спроса на стоматологическую помощь при условии соблюдения прав населения на ее доступность, своевременность и качество;
  • в определении своих стандартных потребностей в соответствующих ресурсах для обеспечения принятых объемов стоматологической помощи (кадрами, медицинским и вспомогательным оборудованием, лекарственными средствами, материалами и т. п.), с тем чтобы, в свою очередь, оценить соответствие сформированного спроса предложению (возможностям) рынка стоматологических услуг для его удовлетворения; в оценке адекватности поступающих финансовых ресурсов для выстраивания своей политики как в привлечении альтернативных источников для выполнения своих программ, так и в ликвидации причин неэффективного их использования. Все указанные аспекты стратегии несут в себе извлечение и обработку огромного количества соответствующей, заранее стандартизованной, достоверной как внутренней, так и внешней информации. Это также требует расчета и поиска удовлетворения потребностей в информационном обеспечении выбранных стратегий соответствующими кадровыми, программно-техническими и др. ресурсами. Таким образом, при формировании политики по разработке локальных стандартов КСГ неотвратимо возникает потребность формирования для каждого субъекта управления стоматологической службы на эти виды стратегических ресурсов долговременного и многократного использования 90 .

Отсутствие соответствующей подготовки и опыта руководителей стоматологических учреждений в создании стандартов КСГ и введения современных технологий управления, порождают множество дополнительных проблем.

Перенос локальных проблем по реализации идеологии стандартизации для своего ЛПУ на органы управления здравоохранением, которые в значительной мере заинтересованы в формальном формировании системы стандартизации, породят значительное число «бумаг» (приказов, постановлений, решений и т. п.), но заранее будут обречены на неуспех. В последнем случае следует понимать, что попытка делегирование чиновникам обязанностей по созданию отраслевых систем стандартизации, информатизации и т. п. требует от последних определенного уровня знаний и умений, чего современная система формирования управленческого аппарата в отрасли не предполагает.

Стандартизация и статистика

При реформировании отрасли здравоохранения, формирования и интенсивного развития негосударственного сектора ЛПУ, внедрение рыночных механизмов, органы управления здравоохранением должны иметь возможности проведения постоянной оценки уровня и качества работы ЛПУ. В ходе повседневной работы администрация ЛПУ стоматологического профиля должна принимать во внимание изменения внешнего окружения системы, изменения правовых и экономических механизмов хозяйствования, что должно побуждать ее вносить в деятельность своего учреждения определенных изменений. Для координации изменений и эффективного управления обе руководящие структуры, как органы здравоохранения, так и администрации ЛПУ должны иметь достаточный уровень статистической информации, и не считать ее второстепенной проблемой.

Сегодня имеется острая необходимость определения основных направлений стратегии развития статистических систем для ЛПУ и технических возможностей систематического наблюдения за оказанием медицинских услуг на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов лечения больных должно впитать в себя традиционные для отечественной стоматологии подходы к лечению больного с той позиции, что «индивидуальность» такого лечения, т. е. его возможные варианты должны быть максимально покрыты многофакторными стандартными формами. С помощью этих стандартных форм, как при распознавании образов, врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» пациента.

Для стандартизации статистических информационных потоков в системе стоматологической помощи населению региона давно назрела необходимость создания в органах управления здравоохранением постоянно действующих групп специалистов, призванных определить, какой информацией следует обмениваться между разными уровнями управленческих структур и по какой технологии должны передаваться и обрабатываться информация на различных уровнях. При этом, следуя основным требованиям статистических форм, необходимо определить, каким образом все участники будут использовать имеющиеся источники информации, чтобы определить порядок действий, который фактически имеет много общего, как для регионального, так и для муниципального уровней управления.

Для реализации системы стандартизации в стоматологии следует предпринять исчерпывающие меры по формированию информационных потоков из негосударственных ЛПУ, поскольку виды и объемы услуг и их качество, сегодня полностью выпали из-под контроля управляющих структур в большинстве территорий ДВФО. Весь государственный контроль качества медицинской помощи негосударственных ЛПУ сосредоточился на формальном механизме выдачи лицензий. что в реальной ситуации на обеспечение качества услуг не работает. Настало время осознать важность формирования стандартных статистические форм, как источника оценки производителей медицинских услуг, особенно в ЛПУ стоматологического профиля негосударственного сектора.

Интеграция статистических данных призвана помочь при принятии решений о размещении финансовых ресурсов, обеспечивающих программу государственных гарантий в ЛПУ территориального здравоохранении и ЛПУ ведомств, а также при выборе наиболее эффективных решений в области финансирования видов и объемов медицинских услуг, оказываемых в негосударственном секторе здравоохранения. Недостаточно измеряемое, нестандартное, неопределенное поле деятельности ведомственных и частных ЛПУ создает условия для злоупотреблений в формировании тарифов на медицинские (стоматологические) услуги населению в сторону их завышения.

Современное общество стремится уделять здоровью максимум внимания, дабы точно диагностировать и устранять возникающие проблемы. Но даже регулярный контроль и бережное отношение к своему организму не может полностью обеспечить защиту от вирусов, окружающих нас повсеместно. По статистике Министерства Здравоохранения РФ 7 из 10 россиян заражены вирусом папилломы человека (далее сокращенно ВПЧ) и не знают об этом. Последние разработки позволяют в короткие сроки выявлять наличие в организме инфекционных агентов, а также пошагово контролировать течение оздоровительной терапии, в частности используя ПЦР-анализ квант-21.

Что это за исследование?

Это количественное исследование по методике ПЦР (полимеразно-цепной реакции), которое позволяет в режиме реального времени проводить диагностику, определяющую наличие конкретного типа ВПЧ. При обследовании Квант-21 помогает наглядно представить степень поражения вирусом и отображает эффект от назначенного лечения в цифрах.

Подобный анализ способен выявить генотипирование 21 вида ВПЧ, среди которых по критерию онкогенной опасности условно выделяют 2 категории:

  1. Группу папилломавирусов со средним риском онкогенной активности: 6, 11, 44 (из внешних признаков которых отмечают признаки ларингеального папилломатоза, бородавчатой эпидермоплазии, рост кондилом, присутствие аногенитальных бородавок).
  2. Группу папилломавирусов с повышенным риском онкогенной активности: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 (из клинических проявлений указывают неоплазию шейки матки, достаточно редкий бовеноидный папулез, карциному).

Квант-21 используется для обследования лиц, обнаруживших на своем теле наличие образований – бородавок и кондилом, в особенности остроконечного типа.

Такие доброкачественные элементы свидетельствуют об ослабленном иммунитете и активизации ВПЧ – часто встречаемой формы вирусной инфекции в среде сексуально активных людей, передаваемой половым путем. Для заражения партнера достаточно телесного генитального контакта без проникновения. Вирус папилломы человека негативно воздействует на цервикальный канал и шейку матки, что с равной долей вероятности может обернуться развитием опухоли или бесплодием женщины.

Преимущества ПЦР-анализа

Квант-21 – мощный инструмент, позволяющий решать одномоментно несколько поставленных задач:

  • определение вирусной нагрузки и степени влияния на иммунную систему;
  • динамическое наблюдение пациента, позволяющее проработать индивидуальный тип лечения и отследить результативность предложенной схемы;
  • оценка текущей фазы заболевания и прогнозирование его развития;
  • аналитическая чувствительность к вирусу и специфичность теста квант-21;
  • скорость обработки полученных данных в условиях лаборатории.

Подготовка к анализу

Анализ Квант-21 рекомендовано проводить во время обострения инфекции (при имеющихся внешних признаках и иных проявлениях). Процедура подразумевает выполнение ряда простых подготовительных манипуляций, которых следует придерживаться накануне теста в лаборатории:

  • за двое суток до процедуры необходимо отказаться от половых контактов;
  • не разрешено употребление любых видов лекарственных медикаментов;
  • запрещается использовать химические средства в целях интимной гигиены, имеющие в своем составе бактерицидные добавки;
  • за 2 часа до теста и непосредственно до него придется воздержаться от мочеиспускания, поэтому имеет смысл на этот период минимизировать поступление жидкости в организм.

Обследование не производится при менструальных и других вагинальных кровотечениях. После последнего полового контакта без средств предохранения барьерного типа, как и после приема лекарственных средств из фармакологической группы антибиотиков должно пройти не менее 3 недель.

Расшифровка результатов исследования

Результаты анализа интерпретируют следующим образом.

Альтернативные методы диагностики

Наряду с тестом квант-21 применяются и другие методы обнаружения вируса папилломы человека, среди которых:

  • Клинико-визуальный осмотр, позволяющий сузить перечень предполагаемых заболеваний по наличию остроконечных кондилом и других типов бородавок.
  • Цитологическое исследование соскобов с зоны шейки матки (слизистой оболочки), выявляющее изменение структуры клеток под воздействие ВПЧ, эффективно только при наличии низкоонкогенных вирусов (статистически не самый достоверный метод).
  • Биопсия шейки матки – микроскопическое исследование тканей посредством соскоба, исключающее или подтверждающее наличие диагноза.
  • Гистология шейки майки – самый высокоточный, как и квант-21, метод определения опухолевых патологий матки, подразумевает анализ материала, полученного путем биопсии (применение при заборе кольпоскопа увеличивает достоверность результатов до 98,6%).
  • Молекулярно-биологические тесты (Digene-test и ПЦР), обладающие максимально допустимой клинической чувствительностью и способностью выявлять предрасположенность к раку шейки матки.

Диагноз и лечение

ВПЧ – широко распространенная инфекция после простого герпеса второго типа (генитального); встречается у 70% обследуемых женщин. Использование типов барьерной контрацепции (презервативов) снижает, но не гарантирует полного предотвращения возможности заражения.

На текущий момент официально признано порядка 100 типов ВПЧ, вирусы многих из них в 90% случаев уничтожаются на ранних стадиях развития клетками иммунной системы и не представляют серьезной опасности для человека, если тот не находится в стадии планирования беременности.

Обнаруженный в крови ВПЧ посредством квант-21 (или другими ПЦР-методами) при отсутствии клинических признаков чаще всего свидетельствует о носительстве вируса, которое не подразумевает лечебного вмешательства.

Устранить вирус полностью из организма невозможно. Для удаления кожных проявлений ВПЧ (папиллом) следует прибегнуть к лазерной хирургии или процедуре криодеструкции.

Дополнительно назначается прием иммунокорригирующих лекарственных средств и ведение здорового образа жизни.

Некоторые типы ВПЧ характеризуются высокой способностью вызывать онкозаболевания, поэтому своевременное установление причины недомоганий – залог успешного излечения. В группе риска в большей степени находятся именно женщины, поскольку при длительном нахождении в организме вируса папилломы человека с высокой онкогенной активностью, возможно возникновение процесса малигнизации, ведущей к злокачественным образованиям, в частности раку шейки матки.

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемГерасим Харламов

Похожие презентации

Презентация на тему: » Оплата по КСГ: преимущества и недостатки ПОМОЩНИК МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В.О. ФЛЕК.» — Транскрипт:

1 Оплата по КСГ: преимущества и недостатки ПОМОЩНИК МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В.О. ФЛЕК

2 ПОРУЧЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСЛАНИЯ ПРЕЗИДЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОМУ СОБРАНИЮ ОТ 27 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА 5) разработать и утвердить комплекс мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, предусматривающих, в частности: … 5) разработать и утвердить комплекс мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, предусматривающих, в частности: повышение ответственности субъектов и участников обязательного медицинского страхования на основе страховых принципов; разработку и внедрение клинических рекомендаций (протоколов лечения); внедрение эффективных способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на основе клинико- статистических групп. Срок – 1 августа 2014 г.

3 МЕТОДЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В МИРОВОЙ ПРАКТИКЕ Метод оплаты Cуть Сметное финансирование Фиксированная сумма средств на определенный период времени, выделяемая поставщику на покрытие расходов на используемые ресурсы (например, персонал, лекарственные препараты и расходные материалы, коммунальные услуги и т.д.) Гонорарный метод оплаты Оплата за каждую предоставленную услугу в отдельности. Размер оплаты за услугу ( комплекс услуг ) является фиксированным и устанавливается предварительно (перспективная оплата) Глобальный бюджет Фиксированная сумма на предоставление определенного набора услуг за каждого пациента, прикрепленного к данному поставщику, на определённый период времени Оплата за койко-день Фиксированная сумма в расчёте на день пребывания пациента в стационаре (тариф может варьировать в зависимости от отделения, категории пациентов, клинических характеристик и иных факторов ) Оплата за случай госпитализации («КСГ», «КПГ» и др.) Фиксированная сумма в расчете на случай госпитализации, размер которой зависит от диагноза, категории пациента, характера вмешательства, клинических характеристик, включая, уровня оказания медицинской помощи и иных факторов

4 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КСГ В СТРАНАХ ОЭСР

5 ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ КСГ (ЭКСПЕРТЫ ВСЕМИРНОГО БАНКА) Название Страна Коды диагнозов Коды операций процедур и процедур Система КСГ Финансового отдела департамента здравоохранения США (HCFA-DRG); уточненная система КСГ (R-DRG); система КСГ «Все пациенты» (AP-DRG); уточненная система КСГ «Все пациенты» (APR-DRG); Международная уточненная система КСГ (R-DRG) США МКБ-9-КМ МКБ-10 МКБ-9-КМ Однородные группы заболеваний (Groupes homogenes des malades: GHM) ФранцияМКБ-10-FM Французская классификация хирургических операций и процедур: CCAM Уточненная австралийская система КСГ (Australian Refined Diagnosis — Related Groups: AR – DRG) АвстралияМКБ-10-AMМКБ-10-АМ Система КСГ Великобритании (Healthcare Resource Groups: HRG)ВеликобританияМКБ-10 Британская классификация хирургических операций и процедур: OPCS КСГ-Норд (Nordic-DRG) Скандинавские страны МКБ-10-СМ Классификация хирургических процедур скандинавского медико- статистического комитета: NCSP КСГ-Г (G-DRG)ГерманияМКБ-10-ГМ Операции и процедуры (Operacionen und Prozedurenschlussel: OPS)

6 ДЛЯ ЧЕГО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ КСГ? в качестве способа оплаты медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях в дневных стационарах, ориентированного на результаты деятельности медицинской организации для повышения эффективности работы больницы, интенсификации использования коечного фонда и иных ресурсов для классификации случаев госпитализации в клинически однородные группы со сходными характеристиками потребления ресурсов в качестве инструмента для оценки работы больниц и сравнительного анализа, а также для объективного сравнения объемов и стоимости медицинской помощи для планирования деятельности и составления бюджетов больниц

7 ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ КОЙКИ Средняя длительность лечения пациента (дни) в том числе: без социально-обусловленных заболеваний (туберкулез, психические расстройства) 13,112,311,711,510,8 11,510,69,29,19,0 Число дней работы койки в году (дни) 318,2323,0331,0333,0335,0 Численность коек (без учета ФГУ) тыс. 1290,51117,9986,6964,5892,0 Обеспеченность койками (без учета ФГУ) на 10 тыс. населения 90,878,168,767,061,9

8 Модель планирования и оплаты медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий, на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) дополнительные коэффициенты (управленческий, сложности курации пациента, уровня оказания медицинской помощи) Клинико-статистические группы (КСГ) ( коэффициенты относительной затратоемкости) Клинико-профильные группы (КПГ) (на основе профилей медицинской помощи – приказ МЗ РФ от н) (коэффициенты относительной затратоемкости) Медицинская помощь при заболеваниях без учета стандарта (стоимость) Стандарты (набор медицинских услуг) медицинской помощи при конкретных заболеваниях стоимость …n…n Установленные Правительством РФ средние нормативы объема и стоимости медицинской помощи в стационарных условиях (случай госпитализации и его стоимость) и медицинской помощи в дневных стационарах медицинские услуги и цены на них номенклатура медицинских услуг 3

9 МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СТОИМОСТИ КСГ/КПГ В РАМКАХ ТПГГ Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи (БС) в субъекте Российской Федерации Территориальный норматив объема и стоимости единицы объема стационарной медицинской помощи, установленные ТПГГ Поправочный коэффициент оплаты (ПК КСГ/КПГ ) ПК КСГ/КПГ = КЗ КСГ/КПГ · КУ КСГ/КПГ · КУС МО · КСКП Управленческий коэффициент (КУ КСГ/КПГ ) Коэффициент сложности курации пациента (КСКП) Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУС МО ) Тарифное соглашение Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ КСГ/КПГ )

10 ПРИНЦИПИАЛЬНЫМИ ПОЗИЦИЯМИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КСГ, ЯВЛЯЮТСЯ 1. При оплате стационарной медицинской помощи — заболевания сгруппированные в клинико-статистические группы (КСГ) и заболевания, не входящие в них, укрупняются в клинико-профильные группы (КПГ). (КПГ необходимы для планирования нормативов объема медицинской помощи при формировании территориальных программ государственных гарантий). На КСГ и КПГ устанавливаются относительные коэффициенты затратоемкости. Кроме того, при финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи учитывается коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи, управленческий коэффициент и в отдельных случаях — коэффициент сложности курации пациента. При формировании клинико-статистических групп (КСГ) учитывается терапевтическое и хирургическое воздействие для дифференциации относительного коэффициента затратоемкости. Данный подход не исключает возможность оплаты законченного случая лечения в стационарных условиях на основе КПГ.

11 ПРИНЦИПИАЛЬНЫМИ ПОЗИЦИЯМИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КСГ, ЯВЛЯЮТСЯ 2. При оплате амбулаторной медицинской помощи законченным случаем лечения является обращение по поводу заболевания, на которое устанавливаются поправочные коэффициенты стоимости с учетом кратности посещений по поводу заболеваний в одном обращении по основным специальностям. 3. При оплате стоматологической медицинской помощи учитывается УЕТ, дифференцированная по работам, услугам, специальностям, взрослым и детям. 4. Клинико-статистические группы (КСГ), клинико-профильные группы заболеваний (КПГ), рекомендованные для стационарной медицинской помощи, могут быть использованы для оплаты медицинской помощи в дневных стационарах. 5. При использовании настоящих рекомендаций субъекты Российской Федерации вправе учитывать региональные особенности. 6. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации следует проводить оценку эффективности деятельности стационаров больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений на основе методики, рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

12 ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА) 1. Снижение затрат в расчете на пациента сокращение продолжительности пребывания в стационаре Оптимизация внутрибольничных потоков пациентов Необоснованное раннее выписывание больных сокращение интенсивности предоставляемой помощи Исключение оказания услуг без необходимости Использование эффективного комплекса мер/ресурсов (труд/ капитал) Непредоставление необходимых услуг («урезание») отбор пациентов Специализация на лечении определенных категорий больных Перевод в другие больницы или попытки «избегать» высокозатратных пациентов (отказ от невыгодных больных или снимание сливок)

13 ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА ) 2. Повышение доходов в расчете на одного пациента изменение методов кодирования Совершенствование кодирования диагнозов и процедур Незаконное перекодирование пациентов (замена на более «дорогой» код) изменение структуры пациентов Повышение качества медицинской практики с предоставлением всех необходимых услуг Предоставление услуг, которое ведет к отнесению пациентов к более высокооплачиваемым КСГ (манипуляция кодами/ предоставление ненужных лечебных услуг)

14 ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА) 3. Рост числа случаев госпитализаций пациентов изменение правил госпитализации Сокращение листов ожидания Разделение эпизодов медицинской помощи на многократные случаи госпитализации Госпитализация больных для оказания ненужных медицинских услуг (вынужденный спрос, искусственно создаваемый поставщиком) улучшение репутации больниц Повышение качества услуг Определение рейтинга больниц

15 ПРЕИМУЩЕСТВА / НЕДОСТАТКИ КСГ (ОПЫТ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ) Преимущества Недостатки Небольшое число тарифов ( ) – простота восприятия «Снятие сливок» (отбор легких пациентов внутри КСГ) Реальное (с учетом мирового опыта) соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов Нет стимулов для сокращения числа госпитализаций Мотивация стационаров к эффективной работе Разделение вмешательств операции / консервативное лечение

16 РАСЧЕТ СТОИМОСТИ СЛУЧАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ) Стоимость = БС · РК · К у · К кз Случай с операцией? По коду МКБ определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) По коду МКБ определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) Базовая ставка (БС): руб. без РК руб. с РК руб. без РК руб. с РК Коэффициент уровня (Ку): 3-й уровень – 1,3 2-й уровень – 1 1-й уровень – 0,83 ДАНЕТ

17 ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ КСГ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Ни одна из медицинских организаций не потеряла более 10% от среднемесячного финансирования Ни одна из медицинских организаций не потеряла более 10% от среднемесячного финансирования Более 50% всех счетов формируется по топ — 18 КСГ Уровень госпитализации не увеличился! Сформирован рейтинг медицинских организаций по средней тяжести случая

18 САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ КСГ (В 2013 Г) ПО ОПЫТУ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ КСГ Наименование группы по числу случаев по стоимости 40Пневмония, плеврит, другие болезни плевры 6% 27Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 5%3% 32Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца 5% 41Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 4%3% 61Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника 3% 80Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 3% 82Родоразрешение 3%2% 5023Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 33%5% 1Кишечные инфекции 2%1% 31Гипертоническая болезнь 2% 21Острые нарушения мозгового кровообращения 2%4% 22Другие цереброваскулярные болезни 2% 8Сахарный диабет 2% 78Кровотечение в ранние сроки беременности 2% 5012Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 22%1% 5162Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 22%0,2% 42Хронический бронхит, хобл, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь 2%1% 51Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы 2%1% Более 50% всех случаев выпадает на 18 КСГ, из них 3 хирургические

19 ТОП-10 ХИРУРГИЧЕСКИХ КСГ (В 2013 Г) КСГ Наименование группы по числу случаев по стоимости 5023Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 312%20% 5012Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 28%5% 5162Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 28%1% 5173Кесарево сечение,Часть 36% 5181Операции на женских половых органах,Часть 16%4% 5132Операции по поводу грыж,Часть 25%4% 5184Операции на женских половых органах,Часть 44%6% 5244Операции на органе зрения,Часть 44%3% 5093Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях,Часть 34%3% 5183Операции на женских половых органах,Часть 33% 77 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-апрель Более 60% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГ 77 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-апрель Более 60% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГКСГ Наименование группы по числу случаев A Искусственное прерывание беременности (аборт)1903 A Кесарево сечение 1489 A Расширение шеечного канала 938 A Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса)786 A Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация 753 A Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи 740 A Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией 735 A Аппендэктомия 732 A Разрез промежности (эпизиотомия)690 A Восстановление вульвы и промежности 633 Наиболее распространенные операции

20 ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ КСГ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Тяжесть заболеваний по уровням оказания медицинской помощи (январь-апрель 2013) Вывод трехуровневая система оказания медицинской помощи соответствует тяжести пациентов адекватная модель маршрутизации пациентов трехуровневая система оказания медицинской помощи соответствует тяжести пациентов адекватная модель маршрутизации пациентов

21 РЕАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Северная ГБ ГБ 6 «Лепсе» ОБ клиническая Верхнекамская ЦРБ Кильмезская ЦРБ Котельничская ЦРБ С внедрением дифференцированной оплаты с операцией и без растет реальная хирургическая активность При этом уменьшаются стимулы приукрашивать статистику С внедрением дифференцированной оплаты с операцией и без растет реальная хирургическая активность При этом уменьшаются стимулы приукрашивать статистику

23 ИЗМЕНЕНИЯ В СТРУКТУРЕ РАСХОДОВ ПО УСЛОВИЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ 26% 71% 3% стационар поликлиника дневной стационар 35% 59,5% 4,5% стационар поликлиника дневной стационар

Урезание финансирования и внедрение новых «эффективных способов оплаты медпомощи» дают свои плоды: задолго до конца года заканчиваются денежные лимиты стационаров. По мнению экспертов, окончательно обрушил систему финансирования здравоохранения в регионах переход на расчеты на основе клинико-статистических групп (КСГ). Ранее из средств ОМС оплачивались каждый койко-день и каждая манипуляция.

Клинико-статистические группы

Оплата по КСГ означает, что за лечение пациента с определенным диагнозом больница получает усредненную оплату. Такая система фиксированной оплаты «за законченный случай» госпитализации действует во многих странах мира. В одну КСГ внесены близкие по затратности лечения патологии. Продолжительность пребывания больного в отделении не регламентируется. В 2015 году в России в среднем на госпитализацию пациента в стационар выделяется около 20-22 тысяч рублей. Если вылечить пациента получилось дешевле и быстрее, излишек средств остается в распоряжении больницы, если дороже – больница терпит убытки.

По расчетам Минздрава, это приведет к «снижению длительности пребывания в стационаре, сокращению времени ожидания госпитализации» и в целом к «увеличению доступности медпомощи, оказываемой в стационарных условиях». На сегодняшний день в российский перечень КСГ вошли около 300 групп. Внедрение новой системы оплаты проходит в последние два года в пилотном режиме. А с 2016 года она должна распространиться на всю страну. Хотя номенклатура и правила кодирования болезней будут еще уточняться.

Первый звонок

Первый «звонок» прозвенел в Свердловской области – одном из нескольких пилотных регионов, внедривших федеральную модель КСГ в 2014 году. Как сообщает издание «URA.Ru», больницы столкнулись с серьезным дефицитом финансирования: уже по итогам восьми месяцев года счета превысили плановые годовые показатели на полмиллиарда рублей, все лимиты исчерпаны.

Страховщики во всем обвиняют медиков, которые занимались приписками и «утяжеляли» диагнозы, и чиновников, которые дали им такую возможность. В результате уральцы стали «болеть дороже» – средняя стоимость одной госпитализации за восемь месяцев подорожала более чем на тысячу рублей, достигнув к августу 24,8 тыс. «Мы обнаруживаем и некоторое „лукавство“ медицинских организаций, которые в текущих финансовых условиях предъявляют для оплаты документы на более дорогостоящую помощь, чем была оказана на самом деле. Особенно отчетливо это видно в хирургии и акушерстве: здесь, если верить реестрам, резко сократилось число нормальных родов и возросло количество их с осложнениями, где оплата случая выше в 4 раза», – цитирует «URA.Ru» пресс-секретаря регионального ТФОМС Елену Денисламову.

Экстренная ситуация в свердловском здравоохранении вынудила власти пойти на беспрецедентные меры – понизить базовую ставку финансирования медицинской помощи. В свердловском ТФОМС изданию сообщили, что базовая ставка снижена на 4 % (с 21,7 тыс. рублей до 20,2 тыс. рублей) уже с 1 октября текущего года, но если не принять мер, то уже к концу года в областных больницах не будет средств на элементарные расходные материалы.

«Это даже не истинные приписки»

По словам президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексея Старченко, приписки были всегда, но переход на КСГ позволил заниматься этим с еще большим размахом. «Это не те приписки, которые были раньше, когда приписывали больных, заводили «левые» карты, — объяснил эксперт. – Это даже не истинные приписки, а манипулирования со стоимостью и с койкой, для которых теперь появились экономические условия».

Позволяет получать незаработанные деньги недобросовестным руководителям и форма отчетной документации в системе ОМС, считает эксперт. По его словам, сегодня в реестр оказанной медпомощи в отчетной базе вносится просто номер КСГ. И в случае чего, его подмену можно свалить на сбой компьютера. «Если главврачей обяжут указывать не только номер дорогого КСГ, но и сам вид определившего его стоимость медицинского вмешательства, например, номенклатурное наименование операции, то недостоверная информация уже будет расцениваться, как фальсификация, служебный подлог», – говорит Старченко.

Вторая часть проблемы заключается в том, что у руководства больниц появился соблазн в рамках времени, отпущенного ранее на один страховой случай, пролечить двух больных. При этом пациенты выписываются недолеченными. Зато такой «оборот койки» позволяет получать полуторную, а то и двойную оплату. И заодно эти самые койки сокращать. Старченко привел пример, когда пожилую женщину после операции выписали с катетерным сепсисом, лишь бы освободить койку и положить на нее следующую больную.

По его мнению, говорить об эффективности экономики здравоохранения можно будет лишь тогда, когда будет усилен контроль и увеличены штрафные санкции. «Сегодня штраф за преждевременную выписку составляет всего 30%, за непрофильную госпитализацию – 40%, – рассказал Старченко. – При этом под проверку попадает только 8-10% историй болезни. В таких условиях для главврачей очень велик соблазн шуровать с этими КСГ. И распланированные на год финансы заканчиваются в августе».

Тарифы с потолка

Сопредседатель регионального штаба ОНФ в Свердловской области, депутат Госдумы, детский онколог Лариса Фечина считает, что основная причина случившегося в регионе заключается не в недобросовестности медиков, и даже не в том, что региональное министерство «проело» деньги пациентов, а в действующей системе финансирования медорганизаций и расчетов с ними за пролеченных больных. По ее словам, КСГ и коэффициенты затратоемкости (индекс, на который умножается базовый тариф), которые используются сейчас ФФОМСом для финансирования медучреждений, носят очень приблизительный характер. А нынешние тарифы, по которым оплачивается каждый отдельный случай лечения, взяты практически с потолка.

«Предполагалось, что заболевания будут формироваться в различные КСГ на основании просчитанных медико-экономических стандартов для каждого заболевания – стоимости его диагностики, лечения и лекарственных препаратов. И при формировании КСГ за основу будет браться стоимость этих стандартов, – объяснила Фечина. – Но Минздрав не довел дело до конца, и работа по созданию медико-экономических стандартов была прервана в 2013 году. Сейчас такие стандарты существуют только для трети всех заболеваний. Реальная стоимость остальных неизвестна».

Кроме того, в тех случаях, когда эту стоимость пытались подсчитать, делали это, исходя из реально израсходованных медучреждением средств. Никак не учитывались то, что некоторое процедуры не проводились, так как были недоступны, а некоторые лекарства либо закупались за счет благотворительных фондов, либо не включались в план лечения из-за их отсутствия. Тем не менее, именно по факту расходования средств и стали присваивать коэффициенты затратоемкости той или иной КСГ.

Происходило это и не без участия медицинского лобби, когда представителям какого-то сильного направление в здравоохранении региона удавалось доказать, что их заболевания стоят дороже. Другие же даже и не пытались что-то доказать, и за их счет старались сбалансировать бюджет. «В итоге началась чехарда. При формировании бюджета фонда ОМС нет представления, достаточно в него закладывается средств или нет, – говорит Фечина. – И никто не понимает, откуда берутся тарифы, которые могли бы быть прозрачными, если бы определялись не на глазок, а базировались на качественно просчитанных стандартах лечения».

Больницы – банкроты

Из-за всего этого и начались приписки, считает эксперт. Независимо от того, сколько больница вкладывает денег в лечение пациента, коль заболевание попало в КСГ с низким коэффициентом затратоемкости, адекватно оплачено оно не будет. Чтобы как-то выкрутиться из этой ситуации и вписаться в объемы израсходованных средств, некоторые медорганизации и пошли по пути наименьшего сопротивления, начав приписывать сложность заболевания. Иначе у них будет расти кредиторская задолженность, и они очень быстро обанкротятся.

«Я попала в подобную ситуацию со своим детским онкоцентром (до апреля 2015 года Фечина возглавляла свердловский областной Центр детской онкологии и гематологии),– рассказала она. – Нам в 2015 году пытались для ряда заболеваний снизить коэффициент затратоемкости КСГ в 3,5 раза по сравнению с прошлым годом. Но я представитель ОНФ, депутат, я стала возмущаться, обратилась к Наталье Стадченко (председателю ФФОМС), которая сказала, что это недопустимо. В итоге в региональном фонде ОМС к нам прислушались, перепроверили наши расходы и даже увеличили. А если бы мы сами не подняли эту тему, получали бы мы сейчас гораздо меньше денег, чем тратим».

Чтобы подобного не происходило, нужно вернуться к созданию медико-экономических стандартов для всех распространенных заболеваний, считает Фечина. И лишь по завершении этой работы, когда станет понятно, сколько реально стоит лечение того или иного стандартного случая, – группировать их в КСГ и присваивать коэффициенты затратоемкости.

«Такие истории будут сейчас везде»

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, тот факт, что использование КСГ сопряжено с различными манипуляциями, давно и хорошо известен. «Все медики во всем мире, переходя на КСГ, тут же начинают квалифицировать все случаи, как более тяжелые, – рассказала Попович «МедНовостям». – Но при этом существуют специальные инструменты, которые нивелируют эти перекосы. На Западе это система технологического контроля, индикаторы результата, которые должны быть обязательно сопряжены с самим методом оплаты. Сема по себе система КСГ – это только инструмент, а как он работает, зависит от того, насколько грамотно он используется. В любом случае, когда устанавливаются методы оплаты, которые позволяют манипулировать учетностью, это проблемы управленцев, не предусмотревших соответствующую систему предотвращения такого рода манипуляций».

Преимущества и недостатки внедрения систем КСГ в разных странах в прошлом году оценили эксперты Всемирного банка. Среди преимуществ: сокращение времени пребывания в стационаре, специализация на лечении определенных категорий больных, сокращение листов ожидания. Среди недостатков: необоснованное раннее выписывание больных, «урезание» необходимых услуг, отказ от невыгодных больных, «снятие сливок» (отбор легких пациентов внутри КСГ), разделение эпизодов медпомощи на многократные случаи госпитализации, предоставление ненужных услуг ради отнесения больных к более высокооплачиваемым КСГ.

Свердловская ситуация будет повторяться, предупреждает Попович. «Финансирование здравоохранения не сбалансировано с его потребностями не только в Уральском регионе, – говорит эксперт. – И такие истории будут сейчас везде. Приближается конец года, и перекосы в квалификации КСГ сейчас начнут выходить на поверхность».

В современной гинекологической практике существует много методов обследования женщин с целью диагностики тех или иных заболеваний. Одним из самых эффективных является гистероскопия матки, когда пациентку обследуют с помощью специального медицинского прибора – гистероскопа. Благодаря ему врач может увидеть полость матки изнутри и поставить точный диагноз. Давайте разберемся, как делают гистероскопию матки.

Что такое гистероскопия матки и какие типы бывают?

Современная гистероскопия бывает диагностической и лечебной. Исследователи считают, что из всех инструментальных обследований этот метод более информативен и эффективен для лечения любых патологий матки. Осмотр маточной полости с помощью гистероскопа позволяет не только обнаружить проблему, но и произвести в пределах матки хирургическое вмешательство, если это необходимо.

Диагностическая гистероскопия

Диагностическая или офисная гистероскопия проводится амбулаторно для диагностики или подтверждения диагноза. Процедура занимает от 5 до 25 минут, а для ее проведения пациентке нет необходимости ложиться в больницу. Как правило, вся процедура записывается на видео, чтобы впоследствии была возможность просмотреть материал повторно. При диагностике гистероскопом целостность тканей полости матки не нарушается. Офисная диагностическая процедура проводится без использования наркоза, иногда под местным обезболиванием.

Хирургическая

Хирургическая гистероскопия – это внутриматочное оперативное вмешательство, когда нарушается целостность ткани. Условием ее выполнения является растяжение полости матки в целях создания возможности тщательно осмотреть стенки. Хирургическая гистероскопия матки делится на газовую и жидкую, в зависимости от метода применения растяжения полости. А разница во времени осуществления процедуры предполагает разделение на послеоперационную, интраоперационную, дооперационную, срочную, экстренную, плановую. Проводится операция под кратковременным общим наркозом.

Показания к выполнению гистероскопии

Гистероскопия маточной полости проводится в следующих случаях:

  1. Если женщина не может выносить беременность и нет возможности иным способом выявить причину.
  2. При аномалии матки.
  3. Для контроля после родов и извлечения остатков плодного яйца.
  4. При подозрении на эндометриоз.
  5. При нарушении у женщин детородного возраста менструального цикла.
  6. При подозрение на узлы миомы.
  7. При патология эндометрия.
  8. При подозрение на рак.
  9. Перед ЭКО.
  10. Для определения непроходимости маточных труб.
  11. При кровотечении при менопаузе.
  12. Для удаления внутриматочных контрацептивов.

Однако существуют и противопоказания для данной процедуры:

  • инфекционные заболевания;
  • беременность;
  • стеноз шейки матки;
  • воспалительные процессы;
  • маточное кровотечение.

Подготовка к операции и необходимые анализы

Прежде чем делать операцию, врач направляет пациентку на обследование и рассказывает, как подготовиться к гистероскопии матки. Итак, перед процедурой нужно сдать следующие анализы:

  • реакция Вассермана;
  • общие анализы мочи/крови;
  • бактериоскопическое исследование влагалищных выделений;
  • исследование на ВИЧ-инфекцию.

Обследование включает УЗИ малого таза, флюорографию, ЭКГ, общий осмотр терапевта. Анализы перед гистероскопией матки и другие результаты обследований нужны врачу для ориентации тактики выбора жидкости для манипуляции, препарата для наркоза и ведения периода восстановления после операции. Накануне процедуры пациентке должна быть сделана очистительная клизма, а непосредственно перед операцией она должна помочиться. Также в этот день женщине нельзя ничего пить и есть, что является обязательным условием для всех наркозных препаратов.

Где и как проводится гистероскопия матки

Большинство гинекологических отделений в больницах имеют возможность осуществлять диагностику или хирургическое вмешательство с помощью гистероскопа. Можно найти через интернет многочисленные клинико-диагностические центры, в которых проводится гистероскопия матки, и прочитать отзывы о профессионализме врачей. После того, как выбор клиники сделан, нужно дождаться промежутка между 7 и 10 днем менструального цикла, так как в эти дни в полости матки созданы идеальные условия для видимости эндометрия.

Важной особенностью данной манипуляции является то, что врач не производит ни одного разреза – введение инструментов осуществляется через влагалище пациентки. Перед началом операции спиртовым раствором обрабатываются наружные половые органы, внутренняя поверхность бедер. Затем при помощи вагинальных зеркал обнажается шейка, обрабатывается спиртом. После вводится зонд, который отмеряет длину полости матки, а затем внедряются расширители Гегера, осуществляющие постепенное раскрытие цервикального канала для свободного оттока жидкости, когда матка начнет кровить.

28 сентября 2015 — понедельник / комментариев:

Экономика и Менеджмент в Стоматологии. No2 (46), 2015 г.

М.П. Харитонова
д.м.н., профессор, главный специалист стоматолог УрФО, главный внештатный специалист стоматолог МЗ Свердловской области
И.В. Русакова
к.м.н., начальник отдела клинико-экспертной работы ГАУЗ СО «Свердловская областная стоматологическая поликлиника»
О.В. Егорова
экономист ГАУЗ СО «Свердловская областная стоматологическая поликлиника»

Статья предоставлена секцией СтАР “Руководители стоматологических медицинских организаций”.

На протяжении многих лет в стоматологии для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда используется условная единица трудоемкости (УЕТ). Такой учет труда врачей-стоматологов был внедрен на основании приказа Минздрава СССР [6]. Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей была утверждена приказом Минздрава России от 15.11.2001 г. N 408. На основании Постановления Правительства Российской Федерации [5] были разработаны «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В качестве приложения 3 в них был включен «Классификатор основных стоматологических лечебнодиагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)». Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной – 25 УЕТ в смену, при этом принималось, что 1 УЕТ в терапии и хирургии – это время, затраченное врачом на 1 пломбу по поводу среднего кариеса (1 класс по Блэку), равное 15 мин, 1 УЕТ в ортопедии и ортодонтии – время изготовления 1 стальной штампованной коронки, равное 60 мин. клинического времени, а 1 УЕТ для зубных техников – время изготовления 1 стальной штампованной коронки, равное 60 мин. технического времени [7].

Сама система градации трудозатрат уникальна и не потеряла свою актуальность на протяжении почти 100 лет. Однако, за время существования данной системы учета помощи значительно поменялись принципы оказания этой самой помощи по целому ряду направлений: это и появление новых материалов, и формирование новых подходов в эндодонтическом и пародонтологическом лечении.

Формированию новой системы оплаты и учета стоматологической помощи в системе ОМС послужила низкая эффективность уже существующей системы. До настоящего времени учет оказанных услуг в рамках программы госгарантий проводился по посещениям в зависимости от их трудоемкости. При такой системе врачу выгодно было растягивать лечение каждого пациента, максимально увеличивая количество посещений. Изменить сложившуюся ситуацию можно было, только поменяв подходы к формированию системы оплаты труда стоматологов.

В основе таких изменений медицинской помощи вообще, и стоматологической, в частности лежит идея объединения большого количества уникальных элементов в ограниченные по количеству группы с определенными схожими чертами. Главное преимущество такого подхода заключается в том, что медицинская помощь становится “пациенто-ориентированной”, так как граждане приобретают возможность получить значительный или необходимый объем помощи за малое количество посещений. Еще одной задачей применения этого метода было снижение стимулов для оказания «избыточного» количества медицинских услуг.

Именно с этой целью был предложен принцип формирования системы клиникостатистических групп в стоматологии. Актуальность создания такой системы подтверждается и тем фактом, что 27 декабря 2013 г. Президент Российской Федерации В.В. Путин в своем послании Федеральному собранию поручил “разработать и утвердить комплекс мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, предусматривающих, в частности, через внедрение эффективных способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на основе клиникостатистических групп.”

Учитывая реальную потребность в создании новой системы учета работы стоматологов в системе ОМС, нами совместно ТФОМС и Министерством здравоохранения Свердловской области были сформированы КСГ, применяемые в стоматологии. При внедрении данной системы подразумевается, что оплата проводится по законченному случаю.

Что же такое клиникостатистическая группа заболеваний (КСГ)? Это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

При внедрении данной системы учитывался её использования для оплаты лечения общесоматической патологии и только в условиях оказания стационарной помощи. При этом законченным случаем лечения считается обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2), когда цель обращения достигнута. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений.

Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение.

На первом этапе все стоматологические заболевания формировались в КСГ, на основании средней затратоемкости лечения пациентов и диагноза по МКБ 10.

По данным официальной статистической отчетности («Талон амбулаторного пациента») за предыдущий 3летний период была проанализирована частота посещений с профилактической целью и обращений по заболеванию по основным классам болезней.

Для получения числа посещений в одном обращении пациента в амбулаторнополиклиническое учреждение, врачебной специальности и диагноза обобщались такие параметры «Талона амбулаторного пациента», как:

  • код врача, начавшего и закончившего выполнение цели;
  • цель (повод) обращения;
  • число посещений;
  • код диагноза согласно МКБ10;
  • код законченности (незаконченности) обращения.

Анализ накопленного статистического материала позволил получить информацию, касающуюся кратности числа посещений в каждом случае обращения по классам болезней, специальностям, по заболеваниям, а также учитывалась усредненная кратность манипуляций при лечении каждой нозологической формы.

На основании сделанного анализа были сформированы несколько подразделов: те-рапевтические, хирургические, клиникостатистические группы заболеваний и клиникостатистические группы по детской стоматологии. Так, при оказании терапевтической стоматологической помощи было выделено 4 группы заболеваний (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-статистические группы, применяемые в терапевтической стоматологии